2022年医学专题—急诊-监护.pptx

急诊危重症患者(hunzh)的监护技术,第一页，共六十四页。,第二页，共六十四页。,一、概 述,第三页，共六十四页。,EICU的功能(gngnng),半开放的医疗环境，重在紧急抢救生命；“抢救性”重症监护室：以监护为手段，具备救治(jizh)紧急情况和处置各种突发事件、挽救生命和对各种器官功能支持的能力。,第四页，共六十四页。,二、循环系统(xnhun xtng)监测,第五页，共六十四页。,血流动力学监测(jin c),血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和ICU,成为危重病人抢救所必备的方法之一，按照监测途径不同,可分为无创和有创二大类。急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括：心率（heart rate,HR）血压（blood pressure,BP）中心静脉压（central venous pressure,CVP）心排出量（cardiac output,CO）肺动脉压（pulmonary arterial pressure,PAP）肺动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure,PAWP）尿量肢体(zht)温度等,第六页，共六十四页。,(一)无创性监测(jin c),1、脉搏：强度(qingd)、频率、节律 脉搏充实有力表明心脏收缩有力，血容量充足；脉搏细速表明有效血容量不足。,第七页，共六十四页。,2、心电图监测(jin c),心电图监测：利用心电图仪监测心电活动，对各种心律失常(xn l sh chn)具有独特的诊断价值。,第八页，共六十四页。,胸导联位置(wi zhi),第九页，共六十四页。,3、心电监测：意义：发现(fxin)和识别心律失常、心肌缺血、电解质紊乱、起搏器的功能。应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。,第十页，共六十四页。,多个(du)导联,单个导联,多参数(cnsh)心电监护仪,心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化，还可分析心律失常(xn l sh chn)和ST段变化。具有报警和图象冻结功能。,中心监护系统,第十一页，共六十四页。,心电监护仪所显示的心电图只是模拟信号，具体的异常情况和量化指标还是以心电图为准；监护仪显示图形很容易受外界干扰，当监护仪提示心律失常时，不是(b shi)100%准确，但它是一个严重讯号，提醒我们必须赶到病人身边，检查情况。,第十二页，共六十四页。,4、无创血压 血压：是血流对血管壁的侧压力（即压强(yqing)）。动脉血压：是血流对大动脉的侧压力。,第十三页，共六十四页。,临床上使用：1）血压计 水银血压计 电子血压计2）心电监护仪：自动化间断(jindun)测压（设置间隔时间，间断测压）,第十四页，共六十四页。,注意事项：选用合适的袖套：成人 儿童 幼儿袖套的气囊部分紧贴肱动脉避免肢体活动定时校对(jio du)血压低于50mmHg就难以精确测量,第十五页，共六十四页。,临床意义：在血容量和小动脉状态正常时，它可以可靠反映左心功能，与组织(zzh)灌流也成正相关。,第十六页，共六十四页。,5、脉搏(mib)血氧饱和度（SPO2）,SpO2通常由脉搏氧饱和度指夹经皮测得。SpO2是根据血红蛋白（Hb)具有光吸收的特性设计而成。基本原理是：HbO2与Hb的分子可吸收不同波长的光线：HbO2吸收可见红光，波长为660nm，而Hb吸收红外线，波长为940nm。根据分光光度计比色原理，一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收不同的光量（无搏动的皮肤和骨骼则无吸收光量的作用）。光线通过组织后转变为电信号，传入血氧饱和度仪，通过模拟计算机以及数字(shz)微处理机，将光强度数据转换为SpO2百分比值。计算公式：SpO2=HbO2/（HbO2+Hb）100具有非侵入性和连续监测的优点。,第十七页，共六十四页。,意义：SPO2反映血红蛋白和氧合血红蛋白的关系，了解机体的氧合功能(gngnng)，正常值95%。受影响因素：末端血循环情况 脉搏正不正常 血红蛋白量 肤色差异 外来光线,第十八页，共六十四页。,（二）、有创性监测(jin c),第十九页，共六十四页。,1、中心(zhngxn)静脉压（CVP）指血液流经上、下腔静脉胸段和右心房的压力。通过深静脉置管所测得 正常值：6-12cmH2O,第二十页，共六十四页。,颈内静脉(jngmi)置管测压,锁骨(sug)下静脉置管测压,第二十一页，共六十四页。,中心静脉压与血压(xuy)之间的关系,补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入(zh r)。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，则提示心功能不全,第二十二页，共六十四页。,2、有创动脉压监测 现在许多监护仪都有监测有创动脉压功能(gngnng)，还能与ECG同步显示动脉压曲线,第二十三页，共六十四页。,适应症：各种危重病人和复杂大手术 体外循环心内直视术 低温和控制性降压(jin y)严重高血压和心肌梗死 各种重症休克 心肺复苏以后,第二十四页，共六十四页。,通过桡动脉、肱动脉、股动脉穿刺或外科切开置管直接测压，首选桡动脉。通过压力连接管和三通开关(kigun)，使导管尾端压力换能器、多功能监护仪相连。可与心电图同步显示动脉压力曲线。也可通过动脉置管加压输血，采集动脉血标本。,第二十五页，共六十四页。,常用(chn yn)穿刺部位：桡动脉 肱动脉 股动脉 足背动脉,第二十六页，共六十四页。,有创动脉(dngmi)压监测示意图,第二十七页，共六十四页。,3、肺动脉插管（肺动脉压监测(jin c)）,肺动脉楔压（PCWP）:通常是应用气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部分(b fen)，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力即为肺动脉楔压。PCWP反映左房充盈压,可用作判断左心房功能。其升高反映左心功能不全，强心药物治疗效果良好。失血性休克的病人如果PCWP降低，则提示应补充血容量。,第二十八页，共六十四页。,漂浮(pio f)导管,第二十九页，共六十四页。,第三十页，共六十四页。,适应症：ARDS 心肌梗塞(xn j n s)病人 循环不稳定病人并发症：心律失常 导管打折扭曲 感染、细菌性心内膜炎 肺栓塞、肺出血。,第三十一页，共六十四页。,（三）、其他循环功能(gngnng)监测,1、尿量 衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床指标(zhbio)之一 通常记24小时尿量或出入水量 尿量30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；尿量极少或无尿，提示血压60mmHg，肾血管极度 痉挛。,第三十二页，共六十四页。,2、体温 皮肤(p f)温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽反映末梢灌注情况。四肢温暖、皮肤干燥、轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好；四肢冰凉、皮肤苍白组织灌注差。,第三十三页，共六十四页。,34,3、化验(huyn)检查,血糖(xutng)K+、NA+、CL-、MG+血常规血气血小板,第三十四页，共六十四页。,35,（1）血糖(xutng),正常值：3.96.1mmol/L高：对病人(bngrn)有危害低：对病人的危害更直接、严重,第三十五页，共六十四页。,36,(2)钾,细胞内钾浓度(nngd)：150mmol/L细胞外钾浓度：平均含钾5mmol/L正常范围：3.55.5 mmol/L,第三十六页，共六十四页。,37,低钾血症临床表现,肌无力：四肢(szh)软弱无力躯干、呼吸肌、呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常,第三十七页，共六十四页。,38,低钾血症临床表现,神经系统：烦躁不安、倦怠、腱反射消失、头晕、淡漠,神智不清、水盐代谢及酸碱平衡紊乱(wnlun)（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克。,第三十八页，共六十四页。,39,高钾血症临床表现,无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期典型心电图表现：早期T波高尖，QT间期延长(ynchng)QRS波增宽，PR间期延长 血钾7.0mmol/L时，心电图有异常变化,第三十九页，共六十四页。,40,（3）血小板,50109/L：会有出血危险20109/L：出血危险加大10109/L：易出现严重的中枢神经(zhngshshnjng)系统出血、胃肠道大出血而危及生命,第四十页，共六十四页。,三、呼吸系统(h x x tn)功能监测,呼吸功能(gngnng)监测的作用,1、掌握高危病人呼吸功能(gngnng)的动态变化，以评估病情和调整治疗方案。2、对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。,第四十一页，共六十四页。,呼吸功能监测(jin c)内容,呼吸基本参数 血气(xuq)分析 肺功能,第四十二页，共六十四页。,（一）呼吸(hx)基本参数,1、呼吸状态(zhungti)频率 正常成人 10-18 bpm；新生儿 40 bpm；1岁儿童 25 bpm；8岁儿童 18 bpm。,第四十三页，共六十四页。,呼吸运功方式：男性(nnxng)和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。（但两种呼吸运动很少单独存在）,第四十四页，共六十四页。,*上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、锁骨上凹、肋间隙(jin x)向内凹陷）*下呼吸道梗阻：呼气费力，呼气时间延长。,第四十五页，共六十四页。,（二）影像学检查(jinch),胸部X线：现在(xinzi)一般都有床旁X线机器。,第四十六页，共六十四页。,（三）血气(xuq)分析,1、酸碱度（pH）正常参考值：7.35 7.45 或(3545mmol/L)异常结果分析 pH745为失代偿碱中毒 pH735为失代偿酸中毒 pH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱 平衡(pnghng)紊乱人体能耐受的最低pH为6.90，最高pH为7.70,第四十七页，共六十四页。,（1）PH：反映机体(jt)酸碱平衡（2）PaCO2：反映肺通气功能（3）PaO2：反映肺交换或氧和功能,第四十八页，共六十四页。,尿量尿比重(bzhng)尿常规和生化,四、肾功能监测(jin c),第四十九页，共六十四页。,（一）尿量与尿液,1、尿量：尿量是肾小球滤过(l u)率的直接反映，少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。（注意一点，除非非少尿型肾功能衰竭）,第五十页，共六十四页。,监护室绝大多数病人是需要安置尿管以精确计算尿量的。通常会记录24小时及每小时尿量。特殊病人记录每小时尿量都不能满足要求，如某些特殊手术后的病人需要把尿袋开关打开，监测尿液是否(sh fu)持续产生。,第五十一页，共六十四页。,正常参考值：24小时尿量1000-2000ml，平均1500ml。24小时尿量少于400ml，或持续每小时尿量少于17ml称为(chn wi)少尿。24小时尿量少于100ml称为无尿。24小时尿量多于2500ml称为多尿。,第五十二页，共六十四页。,特殊情况：无论是肾前性或肾性肾功能衰竭，真正完全无尿是少见的。一旦发生，应首先(shuxin)排除尿路梗阻或损伤。尿管位置不当或阻塞 尿道断裂 膀胱破裂等 腹膜后血肿 手术误伤输尿管,须借助造影才能(cinng)明确诊断,难以识别(shbi)的情况,第五十三页，共六十四页。,2、尿比重：正常参考值：1.015-1.025 意义：可以粗略判断肾小管的浓缩稀释功能。而肾性肾功能衰竭恰恰又常是肾小管受损，因此尿比重测量的诊断价值(jizh)也较大。,第五十四页，共六十四页。,3、尿常规：颜色 性状 蛋白尿 血尿(xu nio)镜下是否有RBC、WBC、细菌、管型,第五十五页，共六十四页。,五、其他器官功能(gngnng)监护,第五十六页，共六十四页。,（一）中枢神经功能(gngnng)监护,神志、瞳孔大小、对光反应、眼球活动等颅内压 安静状态下正常值：10-15mmHg体温 39，物理降温，以降低细胞代谢及氧耗量脑电图 了解大脑的功能和状态。以前主要用于癫痫的诊断，近年来逐渐用于昏迷