2022年医学专题—带你认识解热镇痛药.ppt

解热(ji r)镇痛抗炎药,NSAIDs,第一页，共六十五页。,本类药物有解热镇痛作用，其中许多药还有抗炎、抗风湿作用。这些药物虽有抗炎、抗风湿作用，但是(dnsh)化学结构上与糖皮质激素甾体抗炎药（SAIDS）不同，故亦称为非甾体类药物（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs）。阿司匹林是这类药物的代表，故又将这类药物称为阿司匹林类药物。,定义(dngy),第二页，共六十五页。,分类(fn li),本类药物按化学结构可分类如下：1.甲酸类：也称水杨酸类，代表药物有阿司匹林、二氟尼柳等；2.乙酸类：代表药物有双氯芬酸、吲哚美辛、舒林酸和依托芬那酯等；3.丙酸类：代表药物有布洛芬、酮洛芬、芬布芬、萘普生、奥沙普秦等；4.芬那酸类：代表药物有氯芬酸钠、甲芬那酸、氟芬那酸等；5.吡唑酮类：包括安乃近、氯基比林、保泰松、羟基(qingj)布他酮等；6.苯胺类：代表药物有对乙酰氨基酚、非那西丁等；7.萘酰碱酮类：代表药物有萘丁美酮、尼美舒利等；8.昔康类：代表药物有吡罗昔康、美洛昔康、替诺昔康、氯诺昔康等；9.昔布类：代表药物有塞来昔布、帕瑞昔布等。,第三页，共六十五页。,非甾体类药高危因素:有年龄65岁以上.既往有消化性溃疡和胃炎史.使用(shyng)糖皮质激素.吸烟.嗜酒。服用抗凝药物。持续使用三个月以上。女性。,第四页，共六十五页。,作用(zuyng)机制,虽然他们的化学结构差别很大，但是他们均具有相同的作用，即是解热、镇痛、抗炎作用，而且还具有相同的作用机制抑制合成前列腺素所需的环氧化酶（COX）。还有共同的不良反应对消化系统的影响，尤其是比较严重的反应，如消化性溃疡(kuyng)，这也与其抑制前列腺的合成有关。,第五页，共六十五页。,COX-1和COX-2,环氧化酶具有(jyu)两种同工异构酶，即是COX-1和COX-2,前者出现在胃肠壁、肾脏和血小板，后者出现在炎症组织。COX-1属于正常组织成分，具有保护该组织正常生理功能作用，如a.维持胃血流量及胃粘膜正常分泌，保护粘膜不受损害等作用；b.保持肾血流量，水电解质的平衡以及血管的稳定等作用；c.由COX-1催化而产生的血栓素A2（TXA2）能使血小板聚集，在出血时可促进血液凝固，有利于止血。,第六页，共六十五页。,环氧化酶（COX）,1、NSAIDs药物的治疗效果如缓解疼痛和炎症主要是通过抑制COXII；2、典型的NSAIDs药物副作用如胃肠道反应(fnyng)和肾毒性主要是抑制COXI所致；3、COXI是持续表达的，抑制COXI可影响正常生理状态，特别是胃肠道和肾脏，如粘膜分泌和血液灌注；,第七页，共六十五页。,4、COXII的表达是可调节的（被介质抑制如白介素1或内毒素），其产生的前列腺素可加重疼痛(tngtng)和炎症，这在急性创伤时是必要的，但是在风湿性疾病如关节炎中就不合适了；5、对类风湿关节炎和骨关节炎患者滑膜组织研究表明炎症介质可增加COXII的表达，而COXI不受其影响；,第八页，共六十五页。,6、NSAIDs药物如抑制COXII作用强于COXI可降低毒副反应，同时保持疗效；7、NSAIDs药物的研究方向即是发展(fzhn)具有高度选择性抑制COXII的新药。,第九页，共六十五页。,再分类(fn li),目前(mqin)按照对COX-1和COX-2的作用机制，国际上把NSAIDs分为两类：非选择性COX抑制剂：对COX-1和COX-2的抑制无生物学和临床意义上的差别，此类药物均具有普遍的胃肠、肝、肾等不良反应，表现为胃肠道溃疡、出血、穿孔，肝肾功能障碍等；按化学结构分类中的16类药物绝大多数属于此类，如阿司匹林、双氯芬酸钠、布洛芬、萘普生、氨基比林、安乃近、吲哚美辛、舒林酸、氯唑沙宗等。,第十页，共六十五页。,选择性COX-2抑制剂：对COX-2的抑制强度是COX-1的2100倍，此类药物在一定剂量下对COX-1无影响，但是高剂量时，则出现临床意义的与COX-1相关的副作用。按化学结构分类中的79类的药物绝大多数属于此范畴。如萘丁美酮、尼美舒利、吡罗昔康、美洛西康、塞来昔布、帕瑞昔布等。选择NSAIDs时必须权衡利弊，如COX-2抑制剂不宜用于患有心肌梗死和脑卒中的患者，但适合用于胃肠疾病的患者；其次降低NSAIDs风险的有效措施还有包括(boku)选择降低的有效剂量和短期疗程以及避免NSAIDs之间的联合用药。,第十一页，共六十五页。,药理作用,（1）解热作用：具有较好的解热作用，可使发热患者体温下降到正常，但不影响正常人体温。目前认为，前列腺素E2（PGE2）致热作用最强，人体发热可能是由于在内热原作用下，使体温调节中枢前列腺素（PG）的合成及释放增加。解热镇痛药的解热作用是由于抑制前列腺素合成酶，使丘脑体温调节中枢PG合成减少。解热以对乙酰氨基酚、阿司匹林较好，吲哚美辛用于长期发热及癌性发热有效。安乃近一般不作为首先药物，仅在急性高热且病情危重，又无其他有效药可用的时候(sh hou)，用于急性退热。,第十二页，共六十五页。,(2)镇痛作用：对头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛及月经痛等中等度的钝痛效果较好，对外伤性剧痛及内脏平滑肌痛无效。对轻度癌性疼痛也有较好镇痛作用。本类药物无成瘾性、无镇痛安眠作用。NSAIDs类药物的镇痛作用是抑制前列腺是的合成的结果。其机制为组织损伤和炎症会导致炎性介质释放，从而激发外周伤害感受器，后者被激活后，伤害性信号便会经脊髓上行传导至丘脑和大脑皮层，这些信号在中枢进化整合后使人产生疼痛感觉；中枢神经系统(xtng)可经下行传导通路对疼痛进行调控。前列腺素本身就是致痛致炎物质，同时可使痛觉感受器对致痛物质的敏感性增加，痛阈降低，痛觉超敏。NSAIDs类药物通过抑制前列腺素的合成，从而抑制痛觉超敏，提高痛阈，发挥镇痛抗炎作用。,第十三页，共六十五页。,（3）抗炎、抗风湿作用：本类药物中除对乙酰氨基酚外，均有较强的抗炎、抗风湿作用。其机制是抑制PG合成，减弱PG对缓激肽等致炎介质的增敏作用。其风湿作用主要由于抗炎，另外与解热、镇痛作用亦有关。对炎性疼痛使用吲哚美辛、氯芬那酸及加氯芬酸钠等效果好，其次为保泰松、氯基比林、阿司匹林。抗炎、抗风湿作用以阿司匹林、保泰松、氨基比林及吲哚美辛较强，其中阿司匹林疗效(lioxio)确实、不良反应少，仍为抗风湿首选药。对乙酰氨基酚并无抗风湿作用。,第十四页，共六十五页。,（4）抗血小板聚集作用：阿司匹林等抑制环氧化酶，从而使由环氧化酶催化而产生血栓素A2(TXA2)生成减少，TXA2在体内能加速血小板聚集。所以阿司匹林等有强的抑制血小板聚集作用，阻止血栓形成(xngchng)。可用于防治冠脉及脑血管栓塞性疾病。体内前列腺素环内过氧化物的另一个主要代谢产物前列腺素（PGI2）,与TXA2生物效应相反，为一个抗凝因子。阿司匹林也能抑制PGI2的合成。目前一般认为服用小量时可优先产生抑制TXA2作用。临床作为预防血栓形成用药。,第十五页，共六十五页。,甲酸(ji sun)类阿司匹林,其他(qt)名字：乙酰水杨酸，醋柳酸，Acetylsalicylic Acid,第十六页，共六十五页。,作用(zuyng)与用途,本品解热镇痛温和确实，抗炎抗风湿作用较强，并有促进尿酸的排泄作用。此外，在体内还具有抗血栓的特性(txng)，能明显减少周围动脉内阻塞性血栓形成。本品抑制前列腺素（PG）合成的作用，可使环氧酶活力中心乙酰化、酶活性被抑制，从而减少血小板内PG内过氧化物和血栓素A2的生成，抑制血小板聚集和释放，本品对环氧酶也有抑制作用，可减少PGI2前列环素的合成。临床用于发热、头痛、神经痛、风湿热，急性风湿性关节炎及类风湿性关节炎等。还用预防心肌梗死、动脉血栓、动脉粥样硬化等。,第十七页，共六十五页。,不良反应,一般用于解热镇痛的剂量很少引起不良反应。长期大量用药（如治疗风湿热），尤其当药物血浓度200g/ml时较易出现不良反应。血药浓度愈高，不良反应愈明显。较常见胃肠道反应，包括恶心、呕吐、上腹部不适或者疼痛等发生率为3%-9%，停药后多可消失。长期或者大剂量服用可有胃肠道溃疡、出血或者穿孔；0.2%的患者可出有过敏反应，表现为哮喘（多见，占2/3）、荨麻疹、血管神经性水肿(shuzhng)或休克，严重者可致死亡；血药浓度达200-300g/ml后可出现可逆性耳鸣、听力下降；血药浓度达250g/ml时可发生肝、肾功能损害，损害多为可逆性的，停药后可恢复，但有引起肾乳头坏死的报道。,第十八页，共六十五页。,禁忌症,本品禁用于：1.活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血；2.血友病或者(huzh)血小板减少症；3.有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史，尤其是出现哮喘、血管性神经性水肿或休克者；4.出血体质者；5.妊娠期妇女。,第十九页，共六十五页。,用法(yn f)用量,（1）解热镇痛：a.口服，每次0.30.6g（另外版本是0.51g）,1日3次，或需要时服用；b.直肠给药：1次0.30.6g,1日0.91.8g；儿童1-3岁，1次0.1g，1日1次；3-6岁，1次0.11.15g，1日12次；6岁以上，1次0.150.3g，1日2次。（2）抗风湿：1次0.6-1g,1日34g。服用时宜咀嚼，并可与碳酸钙或氢氧化铝或者氢氧化铝（胃舒平）合用以减少对胃的刺激。1疗程3个月左右。（3）抑制血小板聚集(jj)：预防心肌梗死、动脉血栓、动脉粥样硬化，每日1次，每次75-150mg。（另一个版本：一般用量每次0.1g，1/d,最少可以用到40mg,1/d.）,第二十页，共六十五页。,乙酸(y sun)类双氯芬酸,其他名字：双氯灭痛、扶他林、凯扶兰，VOLTAREN,KAFLAN适应症：用于类风湿关节炎，神经炎，红斑狼疮及癌症、手术(shush)后疼痛，各种原因引起的发热。,第二十一页，共六十五页。,不良反应,（1）胃肠道不良反应偶见上腹疼痛、血清氨基转移酶升高、恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛、消化不良、胀气厌食。罕见的胃肠道出血、消化性溃疡或穿孔(chunkng)、糜烂性胃炎、便秘、胰腺炎、肝炎、爆发性肝炎。（2）中枢神经系统不良反应偶见头痛、头昏、眩晕。罕见的嗜睡、感觉障碍、包括感觉异常、记忆障碍、定向障碍、视觉障碍、听力损害、耳鸣、失眠、惊厥、抑郁、焦虑、噩梦、震颤、精神反应和味觉障碍。（3）偶见皮疹，罕见荨麻疹、疱疹、湿疹、剥脱性皮炎、脱发、光过敏反应、紫癜、肾水肿，偶见急性肾功能不全、哮喘、过敏性低血压；血液系统不良反应有血小板减少、白细胞减少、粒细胞缺乏、溶血性贫血、再生障碍性贫血。,第二十二页，共六十五页。,禁忌症：禁用于胃肠道溃疡(kuyng)、对双氯芬酸过敏者，对其他非甾体抗炎药过敏者。妊娠3个月内禁用。注意：（1）慎用于有胃肠道溃疡史、溃疡性结肠炎或克罗恩病以及肝功能损害的患者。（2）长期服用本品，应监测肝功能。（3）由于前列腺素对维持肾血流量有重要作用，因而对心肾功能损害、老年患者、正在服用利尿剂以及由于任何原因造成细胞外液丢失，应定期监测肾功能。,第二十三页，共六十五页。,用法(yn f)用量,口服：成人，每日100-150mg,分2-3次服用。对轻度患者以及14岁以上(yshng)的青少年酌减。此药最好是餐前用水整片送下。肌内注射：深部注射，一次50mg，一日1次，必要时数小时后再注射1次。外用:搽剂，根据疼痛部位大小，一次1-3ml均匀涂于患处，一日2-4次，一日总量不超过1.5ml。乳膏，根据疼痛部位大小，一次2-4g涂于患处，并轻轻按摩，一日3-4次，一日总量不超过30g。,第二十四页，共六十五页。,吲哚(yn du)美辛,其他名字(mng zi)：消炎痛，久保新；美达新；意施丁；吲哚新，艾狄多斯，运动派士Indomethacin,INTEBEN,INDOCIN适应症：,第二十五页，共六十五页。,适应症,（1）急、慢性风湿性关节炎、痛风性关节炎及癌性关节炎。也可用于滑囊炎、腱鞘炎及关节囊炎等。还用于恶性肿瘤引起的发热或其他难以控