病历处方书写根本标准星元医院医教部第一页，共六十三页。病历的功能1.诊治疾病的原始记录2.医学科研与教育的根底资料3.支付凭证4.真实反映医院的效劳质量和医疗质量5.法律的可靠证据第二页，共六十三页。病历书写根本标准第三页，共六十三页。病历书写根本标准——根本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门〔急〕诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。第四页，共六十三页。病历书写根本标准——根本要求第四条住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写需复写的病历资料－－可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写计算机打印的病历应当符合病历保存的要求第五页，共六十三页。病历书写根本标准——根本要求第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中文名称的可以使用标准的英文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位，如m〔米〕、cm〔厘米〕、mm〔毫米〕、l〔升〕、ml〔毫升〕、kg〔千克〕、g〔克〕、mg〔毫克〕、μg〔微克〕。第六条病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。“可”：食纳、二便可，休息可，心音可等等；“阴性”：心肺腹阴性，各对颅神经阴性等等；“一点到底”：自觉头痛，呈跳痛，无恶心，呕吐，食物模糊，流泪，饮食可等等。其外还有比如：继观，静推呼三联、心三联，第六页，共六十三页。病历书写根本标准——根本要求第七条书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上〔不得划メ〕，保存原记录清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。第七页，共六十三页。病历书写根本标准——根本要求第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医...
