普外科病区市人民(rénmín)医院第一页，共二十八页。第一页，共二十八页。第二页，共二十八页。第二页，共二十八页。病人资料：床号：姓名：主诉：间断血便4月，再发1小时入院时间：入院查体：T36.0℃P57次/分R26次/分BP164/78mmHg现病史：4月前无明显诱因出现间断血便，时轻时重，大便不成形，伴下腹部隐痛不适(bùshì)，肛门坠胀感，伴有纳差乏力，进食量减少，未治疗。第三页，共二十八页。第三页，共二十八页。现病史：于入院一小时前再次解血便5次，鲜红色，总量约400ml，伴心悸、晕厥、恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物。既往史：一年前发现血压偏高，未定期监测血压水平，血压控制情况不详，最高160/100mmHg。用药史：间断服用“吲达帕胺片”控制血压，对“青霉素针”过敏，应用时出现皮肤瘙痒。实验室检查(jiǎnchá)：血红蛋白99g/L血糖14.74mmol/L第四页，共二十八页。第四页，共二十八页。1.辅助检查：2.肝胆脾胰双肾输尿管膀胱前列腺彩超，超声提示：前列腺增生。3.直肠平扫，结果示：直肠中上段不规则增厚，考虑(kǎolǜ)直肠癌（Ⅲ期），盆腔淋巴结转移。4.胸部CT，结果示：右肺下叶及右肺中叶纤维化灶，双肺上叶肺大泡。5.09日行门诊电子肠镜检查，结果示：直肠癌，活检病理结果于11日报告，结果示（直肠）腺癌。6.诊断：7.直肠腺癌8.消化道出血并失血性贫血9.高血压2级中危组第五页，共二十八页。第五页，共二十八页。1.于肿瘤血液病区持续对症支持治疗2.2015年2月13日，请我科主治医师会诊后转入我科。3.遵医嘱：4.给予营养支持、抑酸、保肝、护胃治疗，完善术前检查，控制(kòngzhì)血糖。5.于15-18日行第一程化疗，期间监测血糖波动在8.6-9.2mmol/L。6.继续对症支持治疗，完善术前准备。7.请心内科、呼吸科、内分泌科医师会诊，各项检查无明显手术禁忌，于3月4日16-19时手术室全麻下行“腹会阴联合直肠癌切除术。第六页，共二十八页。第六页，共二十八页。术毕入ICU治疗，病情稳定后于5日13:20安返病房，腹部(fùbù)切口及会阴部切口包扎好，胃管、腹腔引流管和尿管均通畅，继续给予抗感染、保肝护胃、补液等对症支持治疗。复查血常规：血红蛋白78g/L，为改善贫血症状，遵医嘱于16-18时输注B型Rh阳性悬浮红细胞2U第七页，共二十八页。第七页，共二十八页。日期术后天数胃管ml颜色尿管ml颜色腹腔引流管ml颜色3月05日第一天3月06日第二天3月07日第三天3月08日第四天3月09日第五天拔除3月10日第...
