重症监护病房(bìngfáng)感染的监护第一页，共一百一十页。深圳严重(yánzhòng)医院感染暴发事件1998年4月至5月深圳市妇儿医院292例手术病例中166例发生感染，切口感染率为56.85%。病原菌是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。医院违反了消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。部分(bùfen)医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换。事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果的情况下，才报告深圳市卫生局，导致切口感染数成倍增加。第二页，共一百一十页。安徽宿州“眼球(yǎnqiú)”事件2005年12月，宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的病人眼球医源性感染，其中9名病人单侧眼球被摘除的恶性事件。该起恶性医疗损害事件是由于该院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作开展(kāizhǎn)白内障超声乳化手术，严重违反诊疗技术所致。第三页，共一百一十页。安徽宿州“眼球(yǎnqiú)”事件从该院自制(zìzhì)眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求；手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。第四页，共一百一十页。吉林省德惠市人民医院(yīyuàn)经输血传播艾滋病事件05.9月1名艾滋病病毒感染者向德惠市人民医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋病病毒感染者（现已有两人死亡，16人为艾滋病病毒携带者）；另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。造成这次传播的主要原因(yuányīn)是：德惠市人民医院中心血库在开展采供血工作期间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。第五页，共一百一十页。西安交大医院(yīyuàn)8名新生儿死亡与院内感染有关2008年８月２８日至９月１６日期间，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的９４名新生儿患者中，有８名新...
