2022年医学专题—围术期处理.ppt

围术期处理(chl),第一页，共六十六页。,想到(xin do)些什么?,术前准备与评估麻醉诱导?气管内插管?准备些什么(shn me)?术后注意事项苏醒过程?气管拔管?气管拔管后应考虑哪些问题?气管管理呼吸管理,第二页，共六十六页。,概 述定义(dngy)与相关信息,始末最于始于20世纪70年代国外文献中，其后才引入国内1981年第26版Dolands医学词典对其有个解释，但仍不很明确1988年中国人民解放军第一届普外科围术期学术讨论会对此进行讨论，并给予了解释定义Dolands definition:从病人因需手术治疗(zhlio)住院时起到出院时止的期限PLA普外学术组：从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间,第三页，共六十六页。,概 述定义(dngy)与相关信息,定义的内涵诊断已明确：病人入院(r yun)接受手术治疗，至术后治愈出院。如腹股沟斜疝，入院(r yun)日至出院日诊断尚不明确：应在作进一步检查，并在明确诊断并决定手术日开始计算。诊断虽已明确，但须先行非手术治疗：则围术期应从非手术治疗结束并决定改用外科手术治疗日开始。诊断虽已明确，也已决定手术治疗，但尚需进行一些准备：手术前准备的这一段时间也应计算在围术期内。如甲亢、嗜铬细胞瘤病人的术前准备诊断明确，手术治疗也确定，手术后外科情况也已结束，但仍遗留一些问题需继续治疗：此时围术期应从决定外科手术日至外科治疗基本结束时为止,第四页，共六十六页。,概 述围术期处理(chl)的目的,围术期处 理,手术(shush)前处理,手术(shush)中处理,手术后处理,使病人和手术组人员以最佳状态进入手术,使病人能够安全地耐受手术关保证手术成功,使病人尽早地顺利康复出院,第五页，共六十六页。,概 述,重要性整体观：从病人的体质、精神的准备，手术方案的选择，特殊情况的处理，至手术并发症的预防与处理等连续性：即不能孤立地处理术前、术中、术后所发生的相关问题灵魂与根本(gnbn)优良的麻醉高超的手术操作,第六页，共六十六页。,术前准备(zhnbi),准备(zhnbi)什么？医生方面完善术前各项常规诊查、特殊诊查，以明确诊断和落实手术时间等手术方案的讨论、手术风险及病情危重程度的判断围术期处理预案的制订疾病相关并存症的诊查和处理与此病无关的有关并存症的诊查和处理特殊手术器械、药物、血液的准备与病人及其家属的沟通、解释工作，提高其心理准备履行各项签字手续，包括手术同意书、麻醉志愿书、病检同意书、输血制品同意书等,第七页，共六十六页。,术前准备(zhnbi),准备什么？病人及家属方面风险意识：对手术及相关医疗活动所带来的医疗风险，及可能带来的意料之中或之外的致残性甚至致死性并发症有足够的忍受能力和心理准备伤害意识：手术本身是一种合法、有序的身体伤害配合意识：如实(rsh)报告既往病史和现病史，积极配合相关的种种诊查和治疗适应性训练：如床上大小便、禁酒、禁烟耐受性训练：如吸氧、床上翻身、伸展四肢,第八页，共六十六页。,术前准备(zhnbi),准备什么？常规准备调整各脏器功能于最佳状态，如心肺肝肾等纠正各种紊乱，如低蛋白、贫血、水电酸碱等营养调理，包括热卡、蛋白质、维生素、微量元素肠道途径：经口服或鼻饲(b s)肠道外途径：即静脉途径胃肠道准备术前12h始禁食，4h禁水留置胃管，甚至需要洗胃(如幽门梗阻)清洁灌肠或结肠灌洗必要时，可实施SDD,第九页，共六十六页。,术前准备(zhnbi),准备什么？留置导尿管药物准备术前用药，包括术前晚上(wn shang)和术晨用药麻醉前用药(在此不作讨论)抗生素：预防性使用涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长、创面大开放性损伤，尤其创面已有污染或有广泛软组织损伤，或创伤至实施清创的间隔时间长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术脏器移植手术,第十页，共六十六页。,术前准备(zhnbi),准备什么(shn me)？特殊准备营养不良,第十一页，共六十六页。,术前准备(zhnbi),准备什么？特殊准备高血压定义：？可能风险：高血管意外充血性心力衰竭低血压回升困难处理原则减少刺激(cj)对症处理药物治疗,第十二页，共六十六页。,术前准备(zhnbi),准备什么？特殊准备心脏病耐受力：可能最大风险：高血管意外充血性心力衰竭低血压回升(hushng)困难术前准备,第十三页，共六十六页。,心脏病与手术(shush)耐受性的关系,第十四页，共六十六页。,心脏病患者(hunzh)术前准备的注意事项,长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应小量多次输血矫正贫血有心律失常者，如为偶发的室上性、室性早搏，毋须处理；如为恶性心律失常，则治疗稳定后再手术AMI者6月内不宜手术；6月而不伴有心绞痛者，密切监护下可考虑(kol)择期手术；有心衰者，最好在心衰控制34w再择期手术,第十五页，共六十六页。,围术期缺血性心脏病氧供平衡(pnghng)的关系,第十六页，共六十六页。,术前准备(zhnbi),呼吸功能障碍常见病：哮喘、肺气肿慢性阻塞性肺病（最为常见(chn jin)）肺功能与ABG的关系(若年龄65或疑有肺功能障碍者，必须进行肺功能检查和ABG),第十七页，共六十六页。,术前准备(zhnbi),术前准备禁烟：停吸烟2W，加强增加肺通气量和排出呼吸道分泌物的练习，如深呼吸、咳嗽等气管扩张剂应用：如麻黄素、氨茶碱、异丙肾雾化剂化痰：如氯化铵、溴苄环已胺，利于(ly)排出稠厚的痰液消肿：如皮质激素治疗，以减轻支气管粘膜水肿消炎：有感染者，应在控制感染后再行手术呼吸抑制性药物、抗胆碱类药如阿托品应慎用,第十八页，共六十六页。,术前准备(zhnbi),肝疾病常见病：肝炎(n yn)、肝硬化最为常见了解肝功能轻度肝功能损害：不影响手术耐受性中度肝功能损害：充分调理后再择期手术重度肝功能损害：除抢救性手术外，不主张手术术前准备：应根据术前检查的异常肝功能，尽可能予以支持性治疗，以保护肝功能改善营养状况纠正贫血、低蛋白血症补充维生素纠正凝血异常,第十九页，共六十六页。,术前准备(zhnbi),肾疾病常见病：慢性肾炎、慢性肾病最为常见了解肾功能轻度肾功能损害(snhi)：良，不影响手术耐受性中度肾功能损害：较差，充分调理后再择期手术重度肾功能损害：甚差，除抢救手术外，不主张手术术前准备：应最大限度地改善肾功能,第二十页，共六十六页。,术前准备(zhnbi),糖尿病危害性术前准备控制血糖(5.68.3，8.311.1mmol/L)，11.1 mmol/L纠正水、电解质代谢失调改善营养缩短术前禁食时间，以避免引发酮症酸中毒预防性应用抗生素，尤其疑有感染可能者术中处理一般不需要输注葡萄糖液若需输注葡萄糖液：建议按胰岛素:葡萄糖比按35:1，还可适当加入KCl，必要时动态(dngti)监测血糖、尿糖，以调节胰岛素用量术后处理：根据血糖、尿糖监测结果，确定如否需用胰岛素,第二十一页，共六十六页。,术后处理(chl),常规准备物品准备：如床铺、监护仪、氧气、吸氮物品、液体、急救药物和器材等保暖措施：安静环境：标记好各种引流管，以免弄错术后镇痛措施：(此部分工作主要由麻醉医生承担，并进行了有效的处理)特殊(tsh)准备：根据病人情况、麻醉苏醒程度、手术要求，进行个体化准备如甲状腺手术、胸科手术、肝脏手术、颅脑手术、休克、体外循环手术等,第二十二页，共六十六页。,术后处理(chl),体位全麻病人：头偏向一侧，便于口内分泌物引流腰麻或硬脊膜穿破的病人：平卧或头低卧位12h，后者需要更长时间颅脑手术病人：如无休克或昏迷者，1530头高斜坡(xip)卧位；颈、胸部手术病人：高半坐位卧式休克病人：平卧或下肢抬高1520过度肥胖病人：侧卧位，利于呼吸和静脉回流,第二十三页，共六十六页。,术后处理(chl),早期(zoq)活动：对于危重、休克、严重感染、出血，或术位需要制动或有其它特殊情况者除外优点：增加肺活量减少肺部并发症改善全身血循环利于伤口愈合利于肠功能恢复改善精神状态原则：应根据病人对活动耐受情况，采取适宜的活动，活动量宜从小开始，逐渐增加，如床上可做些深呼吸、四肢活动、咳嗽、间歇翻身等活动，术后第2、3天可进行离床活动,第二十四页，共六十六页。,术后处理(chl),饮食和输液：何时开始进何种饮食，与手术大小及是否涉及胃肠道相关非腹部手术硬脊膜、硬膜外麻醉：术后36h即可全麻病人：待患者意识清醒、咳嗽吞咽反射恢复，无恶心、呕吐反应后，方可考虑小手术：术后即可进食中、大手术：术后24天，根据病人再作评估(pn)腹部手术：尤其胃肠道手术，一般要求禁食2448h，肠蠕动恢复、肛门排气，以少量流持开始，逐渐加大，56日开始进半流质，1周后才考虑进普食输液与热卡：禁食或进流质期间，需通过静脉途径补足水电解质、维生素、微量元素和热卡，必要进还需提供高价营养液,第二十五页，共六十六页。,术后处理(chl),拆线原则：根据手术部位、血供情况、年龄情况而定头、面、颈部手术：45天下腹部、会阴部手术：67天胸部、上腹部、背部(bi b)、臀部手术：79天四肢手术：1012天，减张手术14天年长、体弱、营养不良者可适当延长拆线时间,第二十六页，共六十六页。,术后处理(chl),拆线切口等级类(清洁切口)：类(可能污染切口)：胃肠道手术皮肤不容易彻底来菌的部位，如会阴部6h内伤口经过(jnggu)清创缝合新缝合切口的再度缝合类(污染切口)：邻近感染区或直接暴露于感染物的切口切口愈合等级甲级愈合：伤口愈合良好、无不良反应乙级愈合：愈合伤口有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但无化脓丙级愈合：愈合伤口有化脓，须切开引流,第二十七页，共六十六页。,术后处理(chl),引流(ynli)物处理切口引流：如乳胶片(12天)、导尿管、乳胶管(35天)等体腔引流：胸、腹腔引流、胰周引流空腔引流：如胃肠道减压、导尿管、胃空肠结肠造口等注意事项：色量,第二十八页，共六十六页。,术后处理(chl),一般并发症的处理疼痛(详见疼痛处理一节)发热(术后吸收性炎症发热温度不会太高，1左右)寻找原因：如感染、致热原、脱水术后24h：多见于代谢或内分泌异常、低血压、肺不张、脱水术后36日：感染如伤口或深静脉导管感染、泌尿系感染、肺部感染处理原则：体温过高者，应及时应用退热药或物理降温，同时积极寻找病因(bngyn)、适当检查和细胞培养等,第二十九页，共六十六页。,术后处理(chl),恶心、呕吐(u t)常见原因麻醉反应低血压其它：颅内高压、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等处理原则祛除原因对症处理 如应用镇静、镇吐药等,第三十页，共六十六页。,术后处理(chl),腹胀原因手术因素、药物因素导致胃肠蠕动受抑制(yzh)、肠腔内积气不能排出麻痹性肠积气副作用：重者可引起限制性呼吸困难、下腔静脉回流减少处理原则祛除原因胃肠减压肛门排气,第三十一页，共六十六页。,术后处理(chl),呃逆原因 多与手术刺激有关，可以暂时性，也有顽固性机制：与神经中枢或膈肌受刺激有关处理原则：压迫眶上缘短时间吸入CO2抽吸胃内积气、积液镇静、解痉诱发喷嚏(pnt)反射针灸等,第三十二页，共六十六页。,术后处理(chl),尿潴留原因不习惯床上小便(xiobin)麻醉因素：排尿反射受抑制疼痛：反射性膀胱、后尿道括约肌痉挛术后镇痛：如吗啡处理原则：稳定病人情绪，并加以鼓励下腹部热敷、按摩镇静、镇痛导尿,第三十三页，共六十六页。,术后处理(chl),出血原因术中止血不完善创面渗血未完全控制原痉挛(jn lun)小动脉舒张结扎线脱落临床表现和诊断处理原则：重在预防术中严格止血、规范操作切口关闭前务必检查术野无出血一旦诊断明确，量大时必须立即手术止血,第三十四页，共六十六页。,术后处理(chl),切口感染原因手术部位有细菌入侵切口部位血供差血肿异物临床表现术后34天，切口疼痛加重，局部红肿热痛，甚至有波动感发热血象升高处理原则