民勤县人民(rénmín)赵伯元第一页，共四十六页。患者，男性(nánxìng)，54岁，杭州人。主诉：发热1周。患者于2011-6-20日开始无诱因出现发热，体温波动于38-39℃之间，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰及呼吸困难。第二页，共四十六页。外院抗感染治疗无缓解(huǎnjiě)，2011-06-27肺部CT示两肺多发小结节，以“两肺结节待查：真菌性肺炎？肺结核？”收住。个人史、婚姻史、家族史均无特殊。既往史:确诊“白塞氏病”4年，曾口服甲强龙1片TID，沙利度胺1片TID半年。第三页，共四十六页。既往史：4年前因“肠穿孔”及“小肠(xiǎocháng)出血”先后两次行“小肠(xiǎocháng)切除术”，共切除约1.5m小肠(xiǎocháng)。2年前在我院诊断为“抑郁症”，口服中药治疗；1月前鲜血便，外院结肠镜检查未见异常，考虑为“下消化道出血”，对症治疗后出血停止。第四页，共四十六页。T38.4,P80℃次/min,R19次/min,BP110/66mmHg神志清楚，全身浅表淋巴结未及(wèijí)肿大，口唇无紫绀，未见杵状指趾，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音；心率80次/min，律齐，未闻及心脏杂音；腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾未及(wèijí)，移动性浊音阴性，双下肢不肿，神经系统查体阴性。第五页，共四十六页。WBC3.0千/uL,N75.2%,L18%,Hb10.1g/dL；CRP39.1mg/L，ESR38mm/h，LDH260U/L；RF319IU/mL；铁蛋白703ng/mL；尿常规、粪常规、肝肾功能(gōngnéng)、凝血谱正常；第六页，共四十六页。免疫球蛋白、补体、ANA、ANCA等自身抗体正常；乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病抗体、抗结核抗体阴性；血肿瘤标记物正常。2011-06-27胸部CT肝胆(gāndǎn)脾及泌尿系超声，心脏超声，心电图均正常。全身浅表淋巴结、腹膜后超声均正常。第七页，共四十六页。诊断？肺炎(fèiyán)？侵袭性肺真菌病？肺结核？韦格纳肉芽肿？第八页，共四十六页。下一步的检查？气管镜BAL（细胞(xìbāo)分类，CD4/CD8,细菌、真菌涂片，培养）、TBLB、刷检经皮肺穿刺检查第九页，共四十六页。初步治疗方案？首先(shǒuxiān)考虑肺部感染性疾病，予以抗感染：哌拉西林/他唑巴坦针4.5ivgttQ8h；希舒美针0.5ivgttQD第十页，共四十六页。入院(rùyuàn)第2天经皮肺穿刺第十一页，共四十六页。左下肺肺组织慢性炎，局灶纤维化穿刺(chuāncì)组织涂片未见细菌、真菌第十二页，共四十六页。入院第3天气管镜检查肺泡灌洗液细胞分类：N5%，L85%；灌洗液培养(péiyǎng...
