危重〔ICU〕病人的营养支持南宁市第一人民医院营养科黄江明2022.09.07第一页，共七十九页。参考资料全国循证临床营养学术研讨会王小文?危重病人肠内肠外营养?陈鄢津?肠内营养的路径建立及应用管理?刘大为主编?危重病医学?中华医学会?肠内肠外营养操作标准?第二页，共七十九页。危重症患者的体内病理变化创伤〔手术〕和感染导致的机体反响第一次打击(适应性机体反响)创伤〔手术〕、感染、休克单器官功能第二次打击〔超常性机体反响〕衰竭为主近90%为多器官功能衰竭•肠功能衰竭•SIRS-CARS-MARS失衡•继发MODS第三页，共七十九页。全身炎症和MODS认识的变迁①1.70年代中期—80年代中期：称MSOF或MOF，归咎于未控制的感染。治疗—控制感染2.80年代中期—90年代中期：称MODS，是“失控的全身炎症反响〞导致的促炎物质损伤的结果，机体免疫功能紊乱及促炎介质的级联反响致使病情恶化，即“全身炎症反响综合征〞〔SIRS〕治疗—促炎物质中和剂和拮抗剂。第四页，共七十九页。全身炎症和MODS认识的变迁②3.90年代中期以来:炎症反响导致促炎物质同时,也诱发抗炎物质产生,炎症反响的转归取决于二者平衡,任何一方的过度优势均可导致MODS。促炎与抗炎经历相持和交替制衡后，抗炎机制往往获得优势，造成免疫麻痹，称为“代偿性抗炎反响综合征〞〔CARS〕；假设促炎、抗炎二者均亢进，使免疫陷入更严重紊乱，称“混合性抗炎反响综合征〞〔MARS〕治疗：用“免疫调整〞来到达SIRS/CARS〔或MARS〕平衡。CARS状态使用免疫增强剂〔IF-r〕；促炎反响占优势进行抗炎治疗〔TNFα的单克隆抗体afelinomab〕。第五页，共七十九页。——肠粘膜屏障功能•机械屏障肠粘膜组织结构完整肠蠕动•化学屏障上皮外表粘液、胃酸、消化酶•免疫屏障胃肠相关淋巴组织〔占淋巴细胞的60%〕产生的分泌型免疫球蛋白〔S-IgA〕•生物屏障肠腔内正常的菌群关系，厌、需氧菌比例〔B/E〕*借助这些屏障功能，防止微生物及其毒素由肠腔通过肠壁侵入淋巴结、血液的功能应激与肠道损害①第六页，共七十九页。应激与肠道损害②——细菌/内毒素移位肠粘膜屏障功能破坏，肠道内细菌/内毒素通过肠粘膜侵入肠道以外的无菌部位，如肠系膜淋巴结、门脉系统、肝、脾以致全身的感染过程。常见于创伤、感染、放疗、化疗、肠道疾病和传统的肠外营养。第七页，共七十九页。应激与肠道损害③——细菌/内毒素移位的原因•肠道直接损伤：放疗、化疗、化学药品及毒素...
