健康评估第一页，共三十二页。健康评估〔第3版〕第二章健康史评估唐山职业技术学院刘士生第二页，共三十二页。1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧2.能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，并采集到准确的健康史3.具有尊重病人、保护病人的意识，具有良好的敬业精神和伦理道德行为，具有与病人及家属进行有效沟通的能力学习目标第三页，共三十二页。健康史是生活中对病人心理和躯体健康产生影响的相关事件，是建立初步护理诊断的根底之一，也是护理诊断过程的第一步概述第四页，共三十二页。健康史的根本要素包括1.无法被护士观察到的感觉2.过去被病人观察到的，而无法被护士确认的一些异常改变3.不容易核实的以往事件〔如过去的诊断或治疗等〕4.病人的家族健康史和社会经济地位状况概述第五页，共三十二页。第一节健康史的内容第六页，共三十二页。健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、用药史、成长开展史、家族健康史、系统回忆等内容概述第七页，共三十二页。一、一般资料第八页，共三十二页。主诉为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的病症或体征，也是本次就诊的最主要原因及其持续时间记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间一般不要超过20个字，或不超过3个主要病症二、主诉第九页，共三十二页。主诉要准确反映病人的主要矛盾，如“咽痛、高热2天〞，“活动后心慌气短2年，下肢水肿2周〞一般不要使用诊断名词，但特殊情况下，如“胃癌术后化疗〞亦可作为主诉体征一般不作为主诉，但能为病人所感知的体征而无明显病症者亦可作为主诉，如发现腹部包块、下肢水肿等也可作为主诉二、主诉第十页，共三十二页。现病史是病人自患病以来疾病的发生、开展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体局部。可按3个层次记录现病史1.病史过程2.有鉴别意义的阴性病症3.患病后一般情况的改变其主要内容及评价见表2-1三、现病史第十一页，共三十二页。三、现病史第十二页，共三十二页。既往史包括病人既往的健康状况和患过的疾病、外伤、手术史、预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，特别是与现病史有密切关系的疾病一般按年月的先后顺序记录。诊断肯定者可用病名并加引号；诊断不肯定者，可简述其病症、时间和转归四、既往史第十三页，共三十二页。既往史的主要内容有〔1〕一般健康状况，有无慢性病，如高血压、肝病、糖尿病病史等，是病人对自己既往...
