儿科病史讲解第一页，共二十七页。上海第二医科大学附属瑞金医院病历记录（首页）病史＃2（入院记录）科别____________病房及床号____________门诊号码___________住院(zhùyuàn)号码________1.姓名______2.男、女3.年龄___4.出生年月_______________5.籍贯___省市______县________6.民族_____________7.公费、劳保、医保、自费8.儿童情况：学生、幼托机构、散居9.家长姓名__________第二页，共二十七页。10.家长工作单位地址________________电话__________11.居住(jūzhù)地址________________________电话__________12.急、门诊入院日期及时间：_____年_____月_____日_____时_____分13.急、门诊拟入院臆断（照抄）________14.填写病历医师签名____________15.入院后48小时_______________诊断意见___________________主治医师签名________________第三页，共二十七页。主诉：1.病人就诊时的主要症状和体征的概括、包括(bāokuò)时间、性质、部位及程度等内容，简明扼要能与诊断相呼应2.避免使用诊断学名词3.<20个字第四页，共二十七页。（一）包括八项内容1.起病情况与患病时间2.病因与诱因(yòuyīn)3.主要症状特点4.病情的演变5.伴随症状6.与本病有鉴别意义的阴性症状7.诊疗经过8.发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况。（二）一般情况、神志、饮食、二便第五页，共二十七页。注：新生儿病史新生儿（指出生后到28天前）可以从出生史写起。个人史和既往(jìwǎnɡ)史见现病史既往史：既往体质、曾患疾病。应注明具体日期、病情、诊疗及转归等情况、传染病史、药物应用史、过敏史、手术外伤史：应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况第六页，共二十七页。过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度重要药物应用史：应注明药物名称(míngchēng)，剂量、具体日期及副作用。例：激素、强心甙、化疗药等第七页，共二十七页。系统回顾：应按格式(géshi)的顺序撰写、标题清楚不可颠倒，应先写明阳性症状，后写阴性症状。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。注：<3岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系统。第八页，共二十七页。个人史：出生史：胎产次、足月（是、否）孕周、分娩(fēnmiǎn)方式（顺产、臀产、剖宫产、产钳、吸引）、出生体重、Apgar’s评分、其它喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养添加辅食、目前饮食第九页，共二十七页。生长发育史：抬头、独坐(dúzuò)、走路、会表示大...
