儿科病史讲解第一页，共二十七页。上海第二医科大学附属瑞金医院病历记录〔首页〕病史＃2〔入院记录〕科别____________病房及床号____________门诊号码___________住院号码________1.姓名______2.男、女3.年龄___4.出生年月_______________5.籍贯___省市______县________6.民族_____________7.公费、劳保、医保、自费8.儿童情况：学生、幼托机构、散居9.家长姓名__________第二页，共二十七页。10.家长工作单位地址________________联系电话__________11.居住地址________________________联系电话__________12.急、门诊入院日期及时间：_____年_____月_____日_____时_____分13.急、门诊拟入院臆断〔照抄〕________14.填写病历医师签名____________15.入院后48小时_______________诊断意见___________________主治医师签名________________第三页，共二十七页。主诉：1.病人就诊时的主要病症和体征的概括、包括时间、性质、部位及程度等内容，简明扼要能与诊断相照应2.防止使用诊断学名词3.<20个字第四页，共二十七页。〔一〕包括八项内容1.起病情况与患病时间2.病因与诱因3.主要病症特点4.病情的演变5.伴随病症6.与本病有鉴别意义的阴性病症7.诊疗经过8.发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况。〔二〕一般情况、神志、饮食、二便第五页，共二十七页。注：新生儿病史新生儿〔指出生后到28天前〕可以从出生史写起。个人史和既往史见现病史既往史：既往体质、曾患疾病。应注明具体日期、病情、诊疗及转归等情况、传染病史、药物应用史、过敏史、手术外伤史：应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况第六页，共二十七页。过敏史：应写明致敏原〔含药物〕、发生时间、反响类型及程度重要药物应用史：应注明药物名称，剂量、具体日期及副作用。例：激素、强心甙、化疗药等第七页，共二十七页。系统回忆：应按格式的顺序撰写、标题清楚不可颠倒，应先写明阳性病症，后写阴性病症。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。注：<3岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系统。第八页，共二十七页。个人史：出生史：胎产次、足月〔是、否〕孕周、分娩方式〔顺产、臀产、剖宫产、产钳、吸引〕、出生体重、Apgar’s评分、其它喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养添加辅食、目前饮食第九页，共二十七页。生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示大小便、何时笑出声发出声音、认人、目前情况预防接种史家族史：父亲职业、年龄、健康状况母...
