从全省关于血液透析室与新生儿科专项检查情况通报谈医疗质量与平安管理湖南省卫生厅曾清第一页，共六十五页。内容提要一、近年来国内发生的医疗平安事件集录二、全省血液透析室新生儿科检查情况通报三、医疗质量与平安管理第二页，共六十五页。医疗平安事件集录〔一〕2022年3月30日，卫生部通报了山西省太原公交公司职工医院及山西煤炭中心医院血液透析中发生的严重医院感染事件。第三页，共六十五页。医疗平安事件集录〔二〕2022年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生重大医院感染事件，造成5名新生儿死亡。第四页，共六十五页。医疗平安事件集录〔三〕2022年9月西安交通大学医学院第一附属医院发生重大医院感染事件，造成8名新生儿死亡。第五页，共六十五页。医疗平安事件集录〔四〕2022年9月3日至10月10日,福建省三明市第二医院陆续发生4起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、经抢救无效死亡的事件。第六页，共六十五页。医疗平安事件集录〔五〕2005年12月，安徽省宿州市立医院10名白内障超声乳化手术患者，由于感染严重，其中9名患者被施行眼球摘除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。第七页，共六十五页。医疗平安事件集录〔六〕1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染爆发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。第八页，共六十五页。马晓伟副部长说：上述全国严重的医疗平安事件，社会影响十分恶劣，教训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些医院在开展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建设的关系，追求规模开展、无视内部管理；反响出医院管理者和医务人员对医疗平安重视不够，对规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管理、特别是医院感染预防与控制方面存在许多薄弱环节。第九页，共六十五页。我省尽管还没有被全国通报的医疗平安事件，但通过去年底的全省医院感染专项检查及今年4月份进行的全省血液透析室与新生儿科专项检查及有关部门报告的情况，我省医疗平安管理形势十分严峻，个别医疗机构甚至已经发生了较为严重的医院感染事件〔输液反响事件、丙肝高感染率、霉菌感染事件〕。我省医疗平安形势同样严峻第十页，共六十五页。针对暴露出的问题，各级卫生行政部门和医疗机构要引以为戒，举一反三，认真从中汲取教训，做到后事不忘前事之师，对医疗平安管理要有“如临深渊，如履薄冰的警觉〞第十...
