硬脑膜(nǎomó)下血肿（SDH）皖南医学院焦菲菲指导老师赵云霞(yúnxiá)第一页，共二十四页。入院查体病史辅助检查病情(bìngqíng)简介存在的护理问题第二页，共二十四页。病史(bìnshǐ)ɡ汇报一、基本信息1、姓名：刘咸银2、性别:男3、年龄:71岁4、床号：245、入院日期：2016.2.521:016、入院诊断：脑出血二、主诉头痛(tóutòng)伴左侧肢体乏力1周余第三页，共二十四页。三、护理评估平车入病房，意识清醒，自行饮食，睡眠(shuìmián)正常，二便正常，视听力正常，语言表达清楚，活动不便，皮肤完整，生活部分自理，无义齿、伤口，无吸烟饮酒史，无过敏史，既往史为胸外伤，患者情绪稳定，家属态度关心自理能力评分：40分压疮风险评估：16分疼痛评分:0分Morse跌倒坠床风险评估：5分第四页，共二十四页。入院(rùyuàn)查体21T:36.5℃P:85R:21BP:150/98mmHg意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，左侧上下肢肌力III级，右侧上下肢肌力IV级，双侧下肢(xiàzhī)轻瘫实验（+）第五页，共二十四页。辅助(fǔzhù)检查头颅CT:1、右侧额颞顶部硬膜下血肿2、大脑廉下疝3、右侧小脑半球内结节(jiéjié)状致密影，钙化灶可能心电图：1、窦性P波心率(xīnlǜ)77次/分2、P-P间距<0.12''3、T波改变诊断：右侧额颞顶部硬膜下血肿治疗：右侧额颞顶部硬膜下血肿钻孔引流术（备骨瓣开颅）第六页，共二十四页。P1自理能力缺陷(quēxiàn)(患者日常生活功能评分为40分)2.521:25I：1、做好日常生活护理；2、协助病人翻身、拍背，每2小时一次；3、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅O:2.614:00患者术后转入ICU治疗存在的护理(hùlǐ)问题第七页，共二十四页。P2不能维持自主呼吸(术后)2.613:45I：1、严密监测呼吸型态的变化；2、遵医嘱给予化痰药物或雾化吸入，促进痰液的排出；3、气管插管，进行有创辅助通气呼吸O：2.615:00患者(huànzhě)气管插管拔除，可维持自主呼吸第八页，共二十四页。P3有导管(dǎoguǎn)滑脱的可能：导管(dǎoguǎn)评分11分2.613:45I：1、妥善固定各管路;2、加强巡视，定时挤压，保持引流通畅；3、密切观察引流液的量、色及性状，有异常及时告知医生；4、粘贴各管路名称标识，严格交接班，预防导管滑脱的发生O：2.79:00导管评分6分第九页，共二十四页。P4有引流异常的可能2.613：45I:1、术后病人，立即接引流袋于床头；2、保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠；3、适当制动头部，翻身(fānshēn...
