1.处方错误药物选择不正确(zhèngquè)不正确的药物剂量或浓度，剂型、用药途径，用药次数，用药次序等，存在禁忌证．已知的过敏反应，过量的药物治疗等；收方、调配、发药者未能发现，依照错误处方调配。处方书写不规范简写、小数点不明确，用字母．药品的前缀或后缀来代替药名。使用发音酷似的药品名称口述处方或医嘱。护士易发生错误。第一页，共三十九页。2.调配错误配方错误错误调配药品品种，规格(guīgé)，剂量、剂量转换、剂型及用药途径。标示错误在药袋，瓶签等上标示姓名、药品名称，规格，用法，用量时写错。发药错误发药时交待不清，使患者服用错误。药物配制错误药品生产时的错误或使用前的操作错误，包括错误的药物，稀释和混合“甲氨蝶呤事件”第二页，共三十九页。3.药品管理错误药品摆放．储藏不当配发过期、失效及理化性质发生改变的药物。“刺五加注射液事件”患者太多、工作量大，药房环境嘈杂(cáozá)、无关人员出入频繁干扰，纪律松散，上班接电话、聊天。专业素质差未经过严格药学专业训练及教育，配发药不按操作规程进行检查，核对。患者依从性错误患者作出拒绝接受药物治疗或随意减少、增加剂量等不适当的行为。第三页，共三十九页。WhatisDIs?药物相互作用（druginteractions,DIs）：同时或在一定时间(shíjiān)内先后应用两种或两种以上药物后，药物在机体内因彼此之间交互作用而产生的复合效应，可表现为药效加强或副作用减轻，用药剂量减少药效减弱或毒副作用增强，也可能出现一些新的不良表现，甚至涉及医疗安全促变药/作用药：促使其他药物作用改变的药物受变药/指示药：药物作用被改变的药物第四页，共三十九页。Whatisincompatibility?•配伍禁忌（incompatibility）：•是指两种或多种药物在体外同一容器中配伍时发生可见(kějiàn)或不可见(kějiàn)的物理或化学方面的变化，如出现沉淀或变色，或产生新的成份，导致药物疗效降低、消失或产生新的毒性。第五页，共三十九页。(shūyè)临床配伍表中所列仅是注射液两两配伍情况(qíngkuàng)，尚未做到全部被列人。“混滴”是3种以上注射剂配伍，容易出现有配伍禁忌。第六页，共三十九页。(chánɡyònɡ)5％葡萄糖注射液pH规定为3.2—5.5。有的药物不宜与其配伍静脉滴注，要不然可造成药物失效，降效、变色、沉淀，产生过敏反应；0.9％氯化钠注射液pH规定为4.5—7.0，在注射剂的配伍中使用较广泛，但也并不是适合...
