从陕西省镇安县医院(yīyuàn)血透丙肝事件谈血透质控邕宁区人民(rénmín)医院血透室张文燕第一页，共五十二页。陕西省镇安县医院(yīyuàn)血透事件•2015.3.27郝某发现HCV阳性，10.26开始在该院导入HD，但未分机分区。2015.11.15长期HD宋某检查中发现抗HCV阳性，但血透室医生不知晓(zhīxiǎo)，仍未分机分区，且复用透析器和置换液管。•2016.1.9常规检查发现宋某、郝某抗HCV阳性，医院开会研究决定，一个月后对所有血透病人进行复查，未采取其它控制措施，仍未分机分区。第二页，共五十二页。陕西省镇安县医院(yīyuàn)血透事件•2016.2.17-19陆续发现6例，至2.25,43例HD患者中，专家确诊(quèzhěn)HCV感染26例、疑似5例，待排7例。3月，国家专家确诊(quèzhěn)36例HCV。第三页，共五十二页。事件原因(yuányīn)与分析•透析室感染管理规则制度、操作规程、检查标准(biāozhǔn)不完善，且未及时更新复用一次性置换液管路丙肝患者复用透析器，缺少复用记录、丙肝、乙肝患者未分机、分区多人共用一瓶肝素盐水（一支注射器用完全部机器）自配透析液，没进行微生物检测和记录相关人员感控知识欠缺、手卫生依从性差违反《医疗机构血液透析室管理规范》《血液净化标准(biāozhǔn)操作规程》第四页，共五十二页。事件原因与分析(fēnxī)违反•《血液透析器复用操作规程》未经质控中心审查、准入登记无丙肝阳性者的分区、分机无透析器复用机，手工操作复用透析器透析室主管医师为住院医师缺少简单辅助呼吸、除颤等急救设备----不符合《医疗机构血液透析室基本标准(biāozhǔn)》（事件导致结果：一期处理26名医护人员，赔偿患者80万/人）第五页，共五十二页。建立血液(xuèyè)透析质量管理规范•卫生部委托中华医学会肾脏病学分会制定《血液净化操作规程（2010版）》•卫计委委托中国医师协会肾脏内科医师分会编写(biānxiě)《县级医院血液净化规范化管理和培训项目教程》（2015）第六页，共五十二页。血透室的资格(zīgé)认定•项目所覆盖的单位必须是经过(jīngguò)县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该及卫生行政部门定期校验。血液净化室必须有县级以上卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后并由该卫生行政部门审批后建立的第七页，共五十二页。血液(xuèyè)透析中心的设置与要求•清洁(qīngjié)区半清洁(qīngjié)区污染区•医护人员办公室治疗室透析治疗室医护人员生活区候诊区水处理间污染处理室配液间储存室第八页...
