病史采集病史采集(cǎijí)(cǎijí)及病历分析及病历分析2014-5-282014-5-28第一页，共三十九页。(huànzhě)(huànzhě)•为病人(bìngrén)着想，提高服务态度（49.5%的医疗纠纷时因为服务态度不好引发）•医师说话要有技巧（针对特殊病种患者：肿瘤、精神异常、聋哑人患者；说话要留有余地）•不断提高自己的业务水平，避免出现诊断及操作失误（出门诊要求主治医师以上）•做好消毒隔离，避免治疗上的交叉感染•带好你的学生或进修医生•记录好诊疗手册或病历（法律凭证）第二页，共三十九页。问诊第三页，共三十九页。包括两个部分一、现病史：患者病后的全过程，即发生、发展(fāzhǎn)、演变和诊治经过二、相关病史：1、药物过敏史2、与此疾病相关病史第四页，共三十九页。一、现病史（万能(wànnéng)公式）第五页，共三十九页。①起病情况与患病的时间。②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质(xìngzhì)、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。③病因与诱因：病因—如外伤、中毒等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。④病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。⑤伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。鉴别疾病的主要症状的排除⑥诊治经过。⑦病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。第六页，共三十九页。二、相关病史(bìnshǐ)ɡ1、药物过敏史2、与此疾病相关病史第七页，共三十九页。例1：COPD第八页，共三十九页。(huànzhě)(huànzhě)慢性(mànxìng)咳嗽咳痰气短(qìduǎn)或呼吸困难COPD症状喘息和胸闷慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)第九页，共三十九页。无症状表现咳嗽，多痰气短，呼吸困难爬楼梯或登山等活动会加重呼吸困难加重甚至不能自己穿衣或洗澡倦怠，注意力不集中，心脏负荷加重心脏增大，关节和腿部水肿伴发心脏病血液中的氧气减少，二氧化碳(èryǎnghuàtàn)增多心脏负荷继续(jìxù)加重心脏病的风险(fēngxiǎn)增加不受重视，病情加重病情进一步加重及早发现及时治疗树立信心积极应对COPDCOPD患者临床症状是逐渐加重的患者临床症状是逐渐加重的第十页，共三十九页。(xiāngguān)(xiāngguān)长期大量(dàliàng)吸烟长期接触(jiēchù)粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体遗传倾向：家里有COPD的病人秋冬寒冷季节有慢性肺原性心脏病史慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)中老年人第十一页，共三十九页。第十二页，共三十九...
