2022年医学专题—病例讨论(肖光雄)(1).ppt

2011-12-03,病 例 讨 论,荆门市第一(dy)人民医院甲乳科,第一页，共二十九页。,病历(bngl)汇报,患者：熊XX，女，40岁，汉族，籍贯(jgun)荆门，家庭妇女。于2011年11月04日入院。主诉:左乳癌术后17月，发现左颈包块及胸前、胸背疼痛1月。,第二页，共二十九页。,现病史(bn sh),患者2010.06.22行左乳癌改良根治术，术后病理为淋巴结3/17转移，免疫组化为ER(-),PR(-).C-erbB(-）。随后行化疗6个疗程化疗（多西他赛+表阿霉素4个疗程，因为经济原因，后两个疗程用FAC），1疗程放疗。随后口服中药（具体药物及剂量不详）。2011年10月中旬前发现(fxin)左颈有一豌豆大小肿块，时伴胸背部疼痛，无发热，肿块渐增大。未特殊处理。病程中，患者精神、食欲、睡眠不佳，大小便正常，体力正常，体重稍有下降,第三页，共二十九页。,既往(j wn)史：既往健康；否认肝炎结核病史，否认食物药物过敏病史,既往(j wn)史,第四页，共二十九页。,生于原籍，久居沙洋，否认疫区旅居史；无烟酒(yn ji)病史；适龄结婚，均为顺产，无流产，育有1子1女，母乳喂养，均体健；配偶健康。月经史：初潮年龄：15岁，经期：3-5天，周期：28-30天，末次月经：2011.10.15家族中否认遗传病史记载,个人(grn)及家族史,第五页，共二十九页。,生命体征正常，皮肤巩膜未见黄染，左锁骨上窝有一直径约2.5cm淋巴结,质韧，固定。左侧乳房缺如，有25厘米长的手术瘢痕。胸骨柄隆起，有明显触痛。心肺听诊正常，无腹胀，无反跳痛。肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理(bngl)反射未引出,入院(r yun)体格检查,第六页，共二十九页。,其它(qt)化验检查,颈部超声（11.04）：双侧锁骨上窝可探及稍低回声团，右侧单个，大小约1.3cmx0.6cm，左侧多发(du f)，相互融合，大小约2.9cmx1.8cm，边界清晰，形态规则，内回声不均匀。CDFI：团块内可见血流信号显示颈部肿块芯针穿刺病检：见恶性肿瘤细胞。组织量少未做免疫组化肿瘤因子(11.04)：CA125:142.8U/mL,CA153:77.5U/mL,CA199:394.4U/mL血常规及肝肾功均正常心电图未见异常,第七页，共二十九页。,胸部(xin b)CT1,入院(r yun)2天（11.05）,骨质破坏(phui),T9,L2,第八页，共二十九页。,肝胆(gndn)脾CT,入院(r yun)2天（11.05）,第九页，共二十九页。,颈椎(jngzhu)磁共振,入院(r yun)第7天（11.11）,颈椎(jngzhu)退行性病变：颈椎骨质增生诸颈椎间盘变性C4/5椎间盘膨出,第十页，共二十九页。,胸椎(xingzhu)磁共振1,入院(r yun)第7天（11.11）,第十一页，共二十九页。,胸椎(xingzhu)磁共振2,入院(r yun)第7天（11.11）,Th9、11、12、椎体(zhu t)异常信号影，考虑为骨转移性 肿瘤,第十二页，共二十九页。,腰椎(yozhu)磁共振1,入院(r yun)第7天（11.11）,第十三页，共二十九页。,腰椎(yozhu)磁共振2,L2、4、S1-3椎体(zhu t)异常信号影，考虑为骨转移性肿瘤,入院(r yun)第7天（11.11）,第十四页，共二十九页。,头部磁共振,双侧大脑(dno)半球腔梗,入院(r yun)第7天（11.11）,第十五页，共二十九页。,肺部多排CT,2011.11.29.化疗后23天复查，胸骨病灶明显(mngxin)缩小。,第十六页，共二十九页。,讨 论,患者的诊断(zhndun)与治疗,第十七页，共二十九页。,1.左乳癌（pT2N1M0)术后,6程化疗、1程放疗后，分子分型：三阴性乳腺癌2.左锁骨上窝淋巴结转移癌3.多发骨转移癌4.多发大脑腔梗5.颈椎(jngzhu)骨质增生伴椎间盘突出,临床(ln chun)诊断,第十八页，共二十九页。,治疗(zhlio)经过,1.多西他赛75毫克/每平方，洛铂30毫克每平方2.唑唻磷酸盐4毫克一次/月3.给予(jy)重组人粒细胞刺激因子支持，并给予(jy)护肝止吐对症治疗,第十九页，共二十九页。,治疗(zhlio)12天后,1.患者主诉疼痛明显减轻，不用口服止痛药疼痛仍不明显2.查体：左锁骨上窝有一直径约1.5cm淋巴结,质韧，可活动。胸骨触痛消失，胸骨体下段仍有压痛3.肿瘤(zhngli)因子：CA125:80.6U/mL,CA153:57.3U/mL,CA199:255.4U/mL,第二十页，共二十九页。,三阴性乳腺癌，是否(sh fu)有标准治疗？,标准(biozhn)？,第二十一页，共二十九页。,第二十二页，共二十九页。,第二十三页，共二十九页。,三阴性(ynxng)乳腺癌（TNBC）是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体（HER2）均阴性的一种特殊类型乳腺癌。TNBC约占所有乳腺癌的15%，其许多生物学特性和基底细胞样型乳腺癌相似，但两者之间存在某些基因表达谱和免疫表型上的差异，因此亦不能完全等同。TNBC因缺乏内分泌及抗HER2治疗的靶点，目前尚无针对性的标准治疗方案,定 义,第二十四页，共二十九页。,TNBC的治疗(zhlio)现状,TNBC的内科治疗仍以化疗为主。多年来，研究主要集中于化疗药物的选择，如蒽环类药、紫杉类药、伊沙匹隆、铂类药等。TNBC对DNA双链断裂剂,如铂类、拓扑(tu p)异构酶和抑制剂等较敏感。新辅助化疗的临床研究结果表明，单药顺铂即可取得较高的病理完全缓解率然而，美国食品药品监督管理局（FDA）尚未批准任何专门针对TNBC的药物。晚期TNBC的治疗选择有限。多数患者早已接受蒽环类、紫杉类和环磷酰胺治疗，一旦复发转移，可选择的药物很少，患者的预后极差,第二十五页，共二十九页。,TNBC治疗(zhlio)研究方向,近5年，TNBC治疗研究的焦点逐渐集中在分子靶向药物上，包括表皮生长因子受体（EGFR）抗体类、小分子单靶点及多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类、抗血管生成血管内皮生长因子（VEGF）抗体类以及作用于细胞增殖和DNA修复的关键(gunjin)酶如多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶1（PARP1）的药物等（表3）。这些药物研究的进展，有望给TNBC患者提供更多的治疗选择，以提高治愈率，改善预后,第二十六页，共二十九页。,讨论(toln)的问题,1.目前的化疗药物的选择？2.化疗的疗程？TNBC多在术后3年复发，可否维持治疗？3.抗骨转移药物是否(sh fu)继续应用？疗程如何？是否(sh fu)需要更换？4.是否可以试用内分泌药物？5.根据目前病人的情况（身体和经济承受）是否能有分子靶向药物应用？,第二十七页，共二十九页。,请各位老师给予(jy)宝贵的意见！谢谢！,第二十八页，共二十九页。,内容(nirng)总结,2011-12-03。主诉:左乳癌术后17月，发现左颈包块及胸前、胸背疼痛1月。既往史：既往健康。否认肝炎结核病史，否认食物药物过敏病史。1.左乳癌（pT2N1M0)术后,6程化疗、1程放疗后，分子分型：三阴性(ynxng)乳腺癌。1.多西他赛75毫克/每平方，洛铂30毫克每平方。3.给予重组人粒细胞刺激因子支持，并给予护肝止吐对症治疗。1.患者主诉疼痛明显减轻，不用口服止痛药疼痛仍不明显。胸骨触痛消失，胸骨体下段仍有压痛,第二十九页，共二十九页。,