查房题目：颅脑(lúnǎo)外伤主查人：带教老师：姚蓉蓉第一页，共十九页。409汪安贵，男性，56岁，患者因1小时前在工地上从约2米高处坠落，即感头部疼痛，呈持续钝痛，伴出血，量少，伴头晕，无昏迷，无恶心呕吐，无胸闷气促，无抽搐，无肢体活动障碍，无腹痛腹胀，无肉眼血尿。立即被送至我院急诊，查头颅CT:左额部硬膜外血肿，颅内积气，左侧额骨、颧骨、眼眶内、上壁及鼻骨骨折。左额部头皮下血肿，伴异物可能。副鼻窦积血，左眼眶内积气。急诊DR示，右胫腓骨上端骨折。急诊拟“左额部硬膜外血肿”予2010-12-19收住入院。查体：患者神志清，精神稳定，观双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏。测T:36.2℃，P:72次/分，R:18次/分，BP:146/80mmhg。自动体位，左眼眶淤青肿胀，左额部见长约1.5cm裂口三处，肌肉外翻，创口内有泥沙污染物，渗血不止，头额顶部可见长约3cm、3cm、2.5cm三处，头皮向后撕脱，鼻腔、口腔有血迹，颈软、无抵抗，气管居中；左侧胸部压痛，胸廓挤压试验阳性，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率72次/分，律齐。第二页，共十九页。腹平坦，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及肿大，肝区叩击痛阴性，双肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。脊柱呈生理性弯曲，无压痛、叩击痛，肌力V级，肌张力无增高或减低，右膝部压痛，活动受限。入院诊断：左额部硬膜外血肿、左侧额骨、颧弓、眼眶内、上壁骨折、鼻骨骨折、头皮撕脱伤、右胫腓骨上端骨折。第三页，共十九页。入院后予外科级护理，禁食，急诊行头皮撕脱伤修复术，术后诊断：左额部硬膜外血肿(xuèzhǒng)，头皮撕脱伤。术后予外科级护理，禁饮禁食，心电监护、面罩吸氧6L/分，补液抗炎活血化瘀对症治疗。术后观患者神志清，精神稍软，情绪稳定，观双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。左眼眶淤血肿胀，睁眼受限。头部敷料清洁干燥，包扎完整。右小腿局部淤青肿胀，肢端血循好，足趾足背活动利。主诉：头部伤口处疼痛3分，头痛2分伴头晕，右第四页，共十九页。P1,PC：出血，脑疝，意识障碍第五页，共十九页。1.严密监测生命体征，观察意识、瞳孔、肢体活动变化，体位：绝对卧床休息，抬高床头15-30°，以利静脉回流。第六页，共十九页。保持头部切口敷料清洁干燥，如有渗出及时更换，换药时注意无菌操作，限制陪护探视，定时病室空气消毒。第七页，共十九页。患者心电监护：BP：141-101/89-61mmHg,心率：66-84次/分，律齐，SPO2：99%-100...
