健康(jiànkāng)档案的建立第一页，共四十二页。健康档案是健康信息(xìnxī)的载体是健康管理的基础是制定健康管理计划的依据。第二页，共四十二页。健康档案包括：个人(gèrén)健康档案家庭健康档案社区健康档案第三页，共四十二页。健康健康(jiànkāng)(jiànkāng)档案要求档案要求（一）完整性（一）完整性（二）逻辑性（二）逻辑性（三）准确性（三）准确性（四）规范化（四）规范化（五）严肃性（五）严肃性第四页，共四十二页。个人健康档案包括：基本情况周期性健康检查预防接种记录(jìlù)健康问题记录第五页，共四十二页。个人健康档案1--封面自费(zìfèi)□/公费□/合作医疗□/医疗保险□医保帐号个人健康档案档案编号：□□□□-□□□-□□□-□□□-□身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名出生日期性别出生地婚姻职业学历民族邮编联系电话详细住址社区建档医生建档护士建档日期第六页，共四十二页。个人健康档案(dàngàn)2--封面2备忘录1、血型(xuèxíng)2、变态反应史3、药物过敏史4、月经史5、生育史6、特殊病史7、计划生育手术史8、免疫接种9、特殊职业史10、其他第七页，共四十二页。（1）个人一般资料：见封面（2）健康行为资料：吸烟、饮酒(yǐnjiǔ)、饮食习惯、就医行为、健康信念、运动、个性、气质类型等。（3）既往健康状况：主要医疗和生活事件，家族或遗传病史、家庭成员的健康状况、家庭生活事件等。（4）生物学基础资料：身高、体重、血压等（5）心理健康状况：（6）生活事件：第八页，共四十二页。表3主要问题(wèntí)目录序号诊断日期问题名称ICPC编码进展日期问题进展情况ICPC编码11986.9.3非胰岛素依赖型糖尿病T901996.2.3糖尿病视网膜病变F8321990.2.4丧偶Z15第九页，共四十二页。表4暂时性问题(wèntí)目录序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果ICPC编码1普通感冒92.4.692.4.10休息，多饮水，痊愈R74第十页，共四十二页。表5长期(chángqī)用药清单问题序号开始用药日期药物名称药量停止/变更日期备注11986.9.3优降糖2.5mg,tid第十一页，共四十二页。表6POMR健康问题(wèntí)记录方式SOAP书写范例问题1高血压记录日期年月日S头痛、头晕1月余饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）菜肴味咸父亲65岁死于脑中风O面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg，HR96次/分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性...
