高血压社区综合防治工作(gōngzuò)规范第一页，共五十八页。绩效考核指标(zhǐbiāo)•高血压总发现率8%以上（常住人口计）；•实现辖区常住人群管理(guǎnlǐ)达60%以上;•开展高血压病人基线调查、季度自我评估、年度效果评估；•开展35岁以上人群首诊测量血压工作；•高血压控制率>30%,高血压服药率>60%；•检出的高血压患者管理率达到90%以上；•高血压病人规范管理率达60%以上；•高血压知晓率达70%以上；第二页，共五十八页。•针对性指导健康干预>5项；•开展高血压高危人群调查与管理；•开展普通人群健康教育及行为干预；•开展高血压病人自我保健与自我管理；•有危急高血压病人转诊(zhuǎnzhěn)制度；•常住人群健康教育覆盖率达到95%以上；•脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降；•高血压防治专业报表及时率100%。第三页，共五十八页。目前存在的主要(zhǔyào)问题•1、发现率低，没有严格进行35岁以上测血压制度、主动筛查不足；•2、评估能力低，没有及时进行效果评估；•3、服药率低：不能坚持服药、不能遵医嘱服药等；•4、规范管理率低：高血压分级不正确、危险因素分类错误、干预内容不正确、随访内容单一等；随访管理形式(xíngshì)单一，没有进行综合模式随访；•5、控制率低：时期控制率与时点控制率不一致、没有进行有效目标管理；。•6、专项报表问题较多，主要是对各项指标理解错误，责任心不强，数据没有认真核实等。第四页，共五十八页。二、人群(rénqún)分类管理•管理人群分为：•一般(yībān)人群•高血压高危人群•患病人群三类第五页，共五十八页。（一）不同人群(rénqún)的识别和检出•1.健康体检•结合社区诊断、基线(jīxiàn)调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。•2.机会性筛查•通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。•3.重点人群筛查•通过对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。第六页，共五十八页。一般人群(rénqún)管理•1.一般人群判定标准(biāozhǔn)•血压正常（<120/80mmHg），或正常高值血压（收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg）不伴有任何危险因素者。•2.管理对象与要求•⑴年龄35周岁及以上的社区常住居民；•⑵组织开展多种形式的健康教育；•⑶开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测...
