2022年医学专题—异位妊娠.ppt

异位(ywi)妊娠北京协和医院第一页，共二十六页。异位(ywi)妊娠(宫外孕)o子宫体腔以外的妊娠子宫体腔以外的妊娠输卵管、宫颈、卵巢、腹腔、阔韧带妊娠；输卵管、宫颈、卵巢、腹腔、阔韧带妊娠；输卵管妊娠占输卵管妊娠占909095%95%。o发生率为发生率为1:100次妊娠次妊娠o早孕期妇女死亡的一大病因早孕期妇女死亡的一大病因(bngyn)(bngyn)o早期诊断非常重要早期诊断非常重要!第二页，共二十六页。异位妊娠(rnshn)部位1 1 输卵管壶腹部输卵管壶腹部 5 5 子宫子宫(zgng)(zgng)角角2 2 峡部峡部 6 6 卵巢卵巢3 3 伞端伞端 7 7 腹腔腹腔4 4 间质部间质部 8 8 子宫颈子宫颈47863125第三页，共二十六页。异位(ywi)妊娠的危险因素输卵管异常输卵管异常炎症、异位症、肿瘤、手术史、先天发育不良等炎症、异位症、肿瘤、手术史、先天发育不良等受精卵游走受精卵游走避孕失败避孕失败宫内避孕器避孕、仅用孕激素避孕等宫内避孕器避孕、仅用孕激素避孕等辅助生育技术等辅助生育技术等 可能会发生于可能会发生于无危险因素无危险因素(yn s)的妇女的妇女!第四页，共二十六页。异位妊娠(rnshn)病理生理和症状I妊娠妊娠(rnshn)着床着床(zhe chun)于于输卵管输卵管阳性阳性hCG停经停经妊娠症状妊娠症状第五页，共二十六页。异位(ywi)妊娠病理生理和症状II血供不良血供不良(bling)囊胚剥离囊胚剥离(bl)或侵蚀或侵蚀hCG囊胚流产或破囊胚流产或破裂裂妊娠症妊娠症状消失状消失出血和剥脱出血和剥脱疼痛疼痛 第六页，共二十六页。异位(ywi)妊娠病理生理和症状III腹腔腹腔(fqing)内出内出血血休克休克(xik)死亡死亡腹痛、放射至肩腹痛、放射至肩部，腹部移动性部，腹部移动性浊音浊音晕厥晕厥体位性低血体位性低血压压死亡死亡第七页，共二十六页。输卵管妊娠(rnshn)结局输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产（完全、不完全）（完全、不完全）输卵管妊娠破裂（输卵管妊娠破裂（峡部早，其次壶腹部，间质部晚峡部早，其次壶腹部，间质部晚）继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠（多数死亡，偶有存活（多数死亡，偶有存活(cn hu)(cn hu)）陈旧性宫外孕（陈旧性宫外孕（流产或破裂后形成血肿流产或破裂后形成血肿）持续性异位妊娠（持续性异位妊娠（可以再次破裂可以再次破裂）第八页，共二十六页。临床(lnchun)症状及体征l分为未破裂型（早分为未破裂型（早期期）和破裂型（晚）和破裂型（晚期期）。）。l早期可有轻微症状（早期可有轻微症状（下腹不适、阴道出血下腹不适、阴道出血(ch(ch xi)xi)）或无症状但随时可发生危及生命的腹腔）或无症状但随时可发生危及生命的腹腔内大出血内大出血l典型的三联征是停经、腹痛及阴道出血。内出典型的三联征是停经、腹痛及阴道出血。内出血多时引起胸痛及肩部疼痛为四联征。血多时引起胸痛及肩部疼痛为四联征。第九页，共二十六页。典型(dinxng)内出血体征o全身：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏全身：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏(mib)快快弱，四肢冰冷。弱，四肢冰冷。o腹部：拒按不，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，腹部：拒按不，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻，移浊肌紧张轻，移浊+o妇科：后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子妇科：后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有漂浮感，一侧附件区触及不规宫略大，软，可有漂浮感，一侧附件区触及不规则包块，压痛明显。则包块，压痛明显。第十页，共二十六页。辅助(fzh)诊断：l血清血清-hCG48小时倍增小时倍增(bi zn)6000-6500mIU/mL；阴道超声血清阴道超声血清hCG1500-2000mIU/mL时；时；无妊娠囊高度提示宫外孕无妊娠囊高度提示宫外孕第十一页，共二十六页。超声检查(jinch)真假胎囊鉴别真真胎胎囊囊一一般般(ybn)(ybn)偏偏中中央央种种植植，埋埋于于一一侧侧的的子子宫宫内膜内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征双环征”。而。而假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征双环征”。超。超声见到附件包块需除外异位妊娠，在宫外看见胎声见到附件包块需除外异位妊娠，在宫外看见胎心搏动应可以诊断。心搏动应可以诊断。第十二页，共二十六页。Uterus子宫(zgng)外肿物异位妊娠(rnshn)子宫外肿物第十三页，共二十六页。异位(ywi)妊娠的子宫外表现超声表现超声表现 _异位妊娠的危险异位妊娠的危险 没有肿物或游离没有肿物或游离(yul)液体液体 20%一些游离液一些游离液 71%混合回声包块混合回声包块 85%中到大量积液中到大量积液 95%混合回声包块伴积液混合回声包块伴积液 100%Mahony et.al.JUM1985;4:221-228第十四页，共二十六页。诊断(zhndun)性刮宫l无绒毛，无绒毛，2424小时血小时血hCGhCG，可以推断，可以推断(tudun)(tudun)为为宫外孕；宫外孕；l无绒毛，无绒毛，1212小时血小时血hCGhCG15%15%，宫外孕不能除外，宫外孕不能除外l有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能；有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能；l无绒毛，血无绒毛，血hCGhCG逐渐下降，可能为宫内孕已流逐渐下降，可能为宫内孕已流产，也可能为宫外孕自行流产、退化、吸收。产，也可能为宫外孕自行流产、退化、吸收。第十五页，共二十六页。用用18或或20针头的注射器穿针头的注射器穿刺进入阴道刺进入阴道(yndo)后穹隆、后穹隆、吸出液体。吸出液体。抽出血抽出血,15分钟不凝固分钟不凝固(nngg)后穹隆(qinglng)穿刺第十六页，共二十六页。辅助诊断(zhndun)（小结）o诊断性刮宫：除外宫内孕诊断性刮宫：除外宫内孕o尿血尿血HCG+o超声检查超声检查o后穹隆穿刺：抽出不凝血后穹隆穿刺：抽出不凝血o血常规：血常规：HB进行性下降，可以血液浓缩进行性下降，可以血液浓缩(nn su)o腹腔镜腹腔镜诊断金标准诊断金标准 第十七页，共二十六页。期待(qdi)疗法o适应症：适应症：n疼痛轻、出血少疼痛轻、出血少n随诊可靠随诊可靠n无腹腔内出血的证据无腹腔内出血的证据n hCG 1000，且下降，且下降(xijing)n附件包块附件包块3cm，或未探及，或未探及n无胎心无胎心第十八页，共二十六页。药物(yow)治疗：氨甲喋呤o适应症：适应症：n生命体征稳定，症状轻微，未破裂型生命体征稳定，症状轻微，未破裂型n无药物治疗的禁忌症无药物治疗的禁忌症n无胎心搏动无胎心搏动(bdng)n附件包块附件包块4cmn hCG 水平水平 5000 mIU/ml安全、有效、费用少；相同或更好的保留生育安全、有效、费用少；相同或更好的保留生育能力能力第十九页，共二十六页。氨甲喋呤剂量(jling)o单次肌注方法单次肌注方法(fngf)：第第1 1天天MTX 50mg/mMTX 50mg/m2 2 肌内注射，第肌内注射，第4 47 7天天-hCG-hCG15%15%或继续升高或继续升高,第第7 7天给予第二次天给予第二次MTXMTX肌注（肌注（50mg/m50mg/m2 2）,约约20%20%的患者需要二次剂量，个别患者用三次剂量，无需的患者需要二次剂量，个别患者用三次剂量，无需用用CFCF解救。需随诊解救。需随诊-hCG-hCG5 mIU/ml，血清孕酮水平，血清孕酮水平下降下降1.5 ng/ml。第二十页，共二十六页。氨甲喋呤剂量(jling)两次肌注方法：两次肌注方法：在第在第1 1、第、第5 5天天MTX 50mg/mMTX 50mg/m2 2 肌内注射；第肌内注射；第8 8天血天血-hCGhCG同第同第5 5天比较天比较(bjio)(bjio)下降下降15%15%，同量注射第三次；第，同量注射第三次；第1212天天同同第第8 8天天-hCG-hCG比较下降比较下降15%15%，再同量注射第四次，无，再同量注射第四次，无需需用用CFCF解救。第解救。第1515天天-hCG-hCG下降下降15%15%，需要外科手术治，需要外科手术治疗疗第二十一页，共二十六页。手术(shush)处理手术手术(shush)(shush)指证指证诊断不明诊断不明生命体征不稳定或腹腔内出血生命体征不稳定或腹腔内出血保守治疗失败保守治疗失败无随诊条件无随诊条件手术途径及方式手术途径及方式（腹腔镜或剖腹手术）。（腹腔镜或剖腹手术）。保守性（卵管造口等）保守性（卵管造口等）保留卵管保留卵管 根治性根治性切除卵管切除卵管第二十二页，共二十六页。A right tubal ectopic pregnancy as seen at laparoscopyThe swollen right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at EThe stump of the left tube is seen at L-this woman had a previous tubal ligationo第二十三页，共二十六页。oClose view of the same ectopic第二十四页，共二十六页。Ovarian ectopic pregnancyOvary is the white structure in the middlePregnancy implanted on the far right side of the ovary at the XBleeding and clotted blood are seen here around the ovaryOvarian pregnancies are quite rare第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结异位妊娠。异位妊娠病理生理和症状 II。早期(zoq)可有轻微症状（下腹不适、阴道出血）或无症状但随时可发生危及生命的腹腔内大出血。异位妊娠子宫外肿物。没有肿物或游离液体 20%。中到大量积液 95%。混合回声包块伴积液 100%。腹腔镜诊断金标准。或继续升高,第7天给予第二次MTX肌注（50mg/m2）,约。无随诊条件。手术途径及方式（腹腔镜或剖腹手术）。保守性（卵管造口等）保留卵管第二十六页，共二十六页。