2022年医学专题—应激性高血糖.ppt

假如假如(jir)(jir)您在临床上遇到一个车祸、外您在临床上遇到一个车祸、外伤、胸腹手术后、心梗、脑梗、中毒、伤、胸腹手术后、心梗、脑梗、中毒、重症感染及重症感染及ARDSARDS患者的高血糖，患者的高血糖，下一步您的处理下一步您的处理该把上述的病人判断为糖尿病吗？该把上述的病人判断为糖尿病吗？第一页，共五十五页。应激性高血糖（应激性高血糖（SHG SHG）江苏大学江苏大学(dxu)(dxu)附属医院内分泌附属医院内分泌科赵江波科赵江波第二页，共五十五页。一、一、SHGSHG概念概念二、二、SHGSHG原因原因(yunyn)(yunyn)三、三、SHGSHG的危害的危害四、四、SHGSHG的控制的控制第三页，共五十五页。一、一、SHGSHG概念概念(ginin)(ginin)：机体遭受感染、创伤、大出血、大手机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒等所致出现的非特异性术及急性中毒等所致出现的非特异性全身反应称为全身反应称为应激应激。机体在应激情况下会出现一系列神经机体在应激情况下会出现一系列神经(shnjng)(shnjng)内分泌功能紊乱，破坏了原有生内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，最常出现的就是糖理状态下的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性高血糖（代谢紊乱，应激性高血糖（SHGSHG）即）即是其中之一。是其中之一。第四页，共五十五页。SHGSHG：根据根据19991999年年WHOWHO颁布的糖尿病诊断标颁布的糖尿病诊断标准准,危重患者空腹血糖危重患者空腹血糖 7.0 7.0 mmol/L(126 mg/dl)mmol/L(126 mg/dl)，2 2次以上随机血次以上随机血糖糖 11.1 mmol/L(200 mg/dl)11.1 mmol/L(200 mg/dl)，即可诊，即可诊断为应激性高血糖。断为应激性高血糖。这些患者在急性疾病期间易并发糖尿这些患者在急性疾病期间易并发糖尿病酮症、高血糖高渗性非酮症昏迷病酮症、高血糖高渗性非酮症昏迷,且且其他其他(qt)(qt)并发症发生率升高。并发症发生率升高。第五页，共五十五页。那这些患者可以诊断为糖尿病吗？那这些患者可以诊断为糖尿病吗？糖化血红蛋白大于糖化血红蛋白大于6.56.5者者-须高压液须高压液相色谱法！相色谱法！请眼科专家查眼底请眼科专家查眼底 出现典型的视网出现典型的视网膜病变者！膜病变者！应激处理应激处理(chl)(chl)稳定后查稳定后查OGTTOGTT实验实验第六页，共五十五页。二、应激性高血糖的原因二、应激性高血糖的原因(yunyn)(yunyn)内分泌内分泌-代谢变化代谢变化(binhu)(binhu)胰岛素分泌相对性的减少胰岛素分泌相对性的减少胰岛素抵抗胰岛素抵抗(insulin resistance,(insulin resistance,IRIR）细胞因子及药物细胞因子及药物第七页，共五十五页。1.1.内分泌内分泌-代谢代谢(dixi)(dixi)变化：变化：应激反应引起，包括应激反应引起，包括(boku)(boku)：免疫免疫-神经神经-内分泌轴内分泌轴下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴 激素变化激素变化下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴第八页，共五十五页。胰岛素反向调节激素胰岛素反向调节激素 胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素胰岛素相对性胰岛素相对性 胰高血糖素胰高血糖素/胰岛素比例失衡胰岛素比例失衡增加肝、肌糖原分解、糖异生，降低增加肝、肌糖原分解、糖异生，降低葡萄糖摄取葡萄糖摄取(shq)(shq)，导致高血糖。，导致高血糖。第九页，共五十五页。第十页，共五十五页。胰岛素分泌胰岛素分泌(fnm)(fnm)相对性的减少：相对性的减少：生长抑素生长抑素;肾上腺素激动剂肾上腺素激动剂(-adrenergic(-adrenergic agonist);agonist);心脏治疗药物如钙通道阻止剂、二氮心脏治疗药物如钙通道阻止剂、二氮嗪、苯妥英钠嗪、苯妥英钠;低血钾低血钾;长期高血糖致胰腺长期高血糖致胰腺 细胞细胞(xbo)(xbo)合成功能合成功能受损受损(葡萄糖毒性葡萄糖毒性)。第十一页，共五十五页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)(dkng)（IRIR）血中胰岛素浓度也升高血中胰岛素浓度也升高IRIR：由于外周组织和器官对胰岛素敏：由于外周组织和器官对胰岛素敏感性和反应性下降，正常剂量的胰岛感性和反应性下降，正常剂量的胰岛素无法产生正常生物效应；素无法产生正常生物效应；胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症在胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症在超重超重(cho zhng)(cho zhng)、高血压、高血脂、心血管、高血压、高血脂、心血管病及病及2 2型糖尿病患者中较常见。型糖尿病患者中较常见。第十二页，共五十五页。细胞因子及药物细胞因子及药物(yow)(yow)手术、创伤等导致细胞因子释放手术、创伤等导致细胞因子释放,包包括肿瘤坏死括肿瘤坏死(hui s)(hui s)因子因子(TNF)-(TNF)-、白介、白介素素(interleukins)(interleukins)等；等；某些药物：儿茶酚胺、类固醇、环某些药物：儿茶酚胺、类固醇、环孢霉素、生长激素、利尿剂、蛋白孢霉素、生长激素、利尿剂、蛋白酶抑制剂。酶抑制剂。第十三页，共五十五页。Coursin DB,Connery LE,Ketzler JT.Perioperative diabetic and hypergly-cemic management issues.Crit Care Med,2004,32:S116-S125.第十四页，共五十五页。SHGSHG对机体对机体(jt)(jt)的影响：的影响：1.1.对免疫功能的影响：降低粒细胞的对免疫功能的影响：降低粒细胞的黏附黏附(ninf)(ninf)功能、趋化功能和吞噬作用功能、趋化功能和吞噬作用2.2.干扰线粒体的代谢途径，超氧化物干扰线粒体的代谢途径，超氧化物和氧自由基产生增加。和氧自由基产生增加。第十五页，共五十五页。3.3.心脏手术中高血糖的不良影响心脏手术中高血糖的不良影响SHGSHG可能是心肌广泛可能是心肌广泛(gungfn)(gungfn)损伤和坏损伤和坏死的标志性指标死的标志性指标-明显降低缺血预处理对心肌缺血明显降低缺血预处理对心肌缺血-再再灌注损伤的保护作用；灌注损伤的保护作用；急性心肌缺血导致的心肌梗死面积与急性心肌缺血导致的心肌梗死面积与血糖血糖浓度密切相关；浓度密切相关；-预后差预后差!心肌泵功能受损；心肌泵功能受损；第十六页，共五十五页。冠状动脉内皮细胞功能紊乱，增加心冠状动脉内皮细胞功能紊乱，增加心肌缺血事件肌缺血事件(shjin)(shjin)的发生率。的发生率。术中控制血糖可显著降低患者围手术术中控制血糖可显著降低患者围手术期肺栓塞的发生率期肺栓塞的发生率高血糖状态可以明显增加脑缺血后的高血糖状态可以明显增加脑缺血后的梗死面积和加重神经细胞功能异常梗死面积和加重神经细胞功能异常高血糖降低肾脏对手术打击、肾毒性高血糖降低肾脏对手术打击、肾毒性药物及低血压的耐受能力，增加术后药物及低血压的耐受能力，增加术后肾功能不全的发生率肾功能不全的发生率 Mesotten D,van den Berghe G.Clinical potential of insulintherapy in critically ill patients.Drugs,2003,63:625-636第十七页，共五十五页。4.4.神经系统损害：严重高血糖神经系统损害：严重高血糖 33.33.3mmolL-13mmolL-1产生高渗血症，可使细产生高渗血症，可使细胞内严重脱水，导致意识胞内严重脱水，导致意识(y sh)(y sh)障碍、障碍、癫样抽搐、颅内出血和中枢性高热癫样抽搐、颅内出血和中枢性高热等，病死率增高。等，病死率增高。5.5.抢救措施难以达到预期的疗效抢救措施难以达到预期的疗效第十八页，共五十五页。控制控制SHGSHG的循证临床的循证临床(ln chun)(ln chun)研究与再评研究与再评价价1 1、强化胰岛素治疗的提出：、强化胰岛素治疗的提出：20012001年年van den Berghevan den Berghe等单中心临床等单中心临床试验提出的强化胰岛素治疗引起全世试验提出的强化胰岛素治疗引起全世界的关注；界的关注；实施：控制实施：控制(kngzh)(kngzh)血糖在血糖在4.44.46.1 6.1 mmol/Lmmol/L，如血糖，如血糖6.1 mmol/L6.1 mmol/L即开始即开始注射胰岛素；注射胰岛素；认为：一般情况下认为：一般情况下,应以应以0101 kg-1h-1kg-1h-1静脉泵，血糖达到理想水平时胰岛素静脉泵，血糖达到理想水平时胰岛素的维持用量为的维持用量为1 12 2/h/h。第十九页，共五十五页。第二十页，共五十五页。该研究结果认为，强化胰岛素治疗该研究结果认为，强化胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)可降低可降低ICUICU外科外科手术患者病死率、手术患者病死率、改善肾功能。改善肾功能。基于此，美国糖尿病学会、美国临基于此，美国糖尿病学会、美国临床内分泌学会以及健康促进研究院床内分泌学会以及健康促进研究院也建议加强血糖控制也建议加强血糖控制,并在并在ICUICU广泛广泛应用。应用。第二十一页，共五十五页。严格控制血糖明显改善预后(yhu)的机制v胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用 胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用v防止急性肾功能衰竭：防止急性肾功能衰竭：优化了肾血流动力学？优化了肾血流动力学？v需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：改善了红细胞生成并减少了溶血改善了红细胞生成并减少了溶血v多神经病的发生减少：多神经病的发生减少：高血糖、胰岛素缺乏高血糖、胰岛素缺乏(quf)(quf)可引起神经轴突功能的障碍和退化。可引起神经轴突功能的障碍和退化。第二十二页，共五十五页。但但5 5年后该报告显示年后该报告显示内科内科ICUICU接受强化胰岛素治疗接受强化胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)患者并不能降低死亡率患者并不能降低死亡率！第二十三页，共五十五页。2.2.相反的研究结果：相反的研究结果：20072007年比利时开展的多中心临年比利时开展的多中心临床研究床研究欧洲肠外肠内营养学会欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)(ESPEN)的学术会议报告的学术会议报告:来来自欧洲自欧洲7 7个国家个国家(guji)(guji)的的1919个中心、个中心、2121个个ICUICU、共、共11011101例患者行强化例患者行强化胰岛素治疗控制血糖的预后其结胰岛素治疗控制血糖的预后其结果相反；果相反；第二十四页，共五十五页。该研究结论表明：胰岛素强化治疗相该研究结论表明：胰岛素强化治疗相对于常规胰岛素治疗，在短期、长期对于常规胰岛素治疗，在短期、长期结果结果(ji gu)(ji gu)指标方面并无优势；此项研指标方面并无优势；此项研究结果究结果(ji gu)(ji gu)并不支持对并不支持对ICUICU患者无选患者无选择地推荐使用强化胰岛素治疗。择地推荐使用强化胰岛素治疗。第二十五页，共五十五页。3 20043 2004年由年由1111个医学个医学(yxu)(yxu)学术组织联学术组织联合发出倡议，并在合发出倡议，并在20082008年提出的年提出的国国际重症感染与感染性休克治疗指南际重症感染与感染性休克治疗指南中纳入中纳入 ：为挑战感染性休克、提高：为挑战感染性休克、提高存活率，建议控制目标血糖存活率，建议控制目标血糖8.3mmol/L(150 mg/dl)8.3mmol/L(150 mg/dl)。D