2022年医学专题—危重病人与营养支持(1).ppt

危重病人急性胃肠损伤(snshng)与营养,第一页，共一百一十七页。,急性(jxng)胃肠损-欧洲危重病学会指南(2012)简介,第二页，共一百一十七页。,前言(qin yn),高达62的ICU患者发生胃肠道症状。越来越多的证据(zhngj)表明，重症患者胃肠道疾病（AGI)的进展与不良预后密切相关。虽然胃肠道功能障碍是多器官功能障碍综合征(MODS)的组成部分,第三页，共一百一十七页。,DM、SAP、SPESIS、AKI、ACS,第四页，共一百一十七页。,危重病人胃肠道功能障碍的临床表现,第五页，共一百一十七页。,1.食物(shw)不耐受综合征（FI）,当经过72 h,20kcal/kg BW/d的能量供给目标不能由肠内营养途径实现,或者(huzh)因任何临床原因停止肠内营养的,需考虑FI。常需要临床干预来维持或重建胃肠道 功能:限制使用损害肠动力药物,应用促动力药物和/或通便药物(grade 1C),控制腹腔内压。尝试给予少量的肠内营养。,第六页，共一百一十七页。,2.腹腔(fqing)内高压,指6 h内至少两次测量IAP12 mmHg。处理意见:动态监测液体复苏。建议使用鼻胃管/结肠减压方法,用于排出胃肠道的内容物。腹腔积液患者,推荐使用经皮管道引流减压。床头(chun tu)抬高超过20是IAH发展的额外危险因素。肌松药可以降低IAP,但由于其过多的副作用,仅在特定的患者中使用。,第七页，共一百一十七页。,3.腹腔(fqing)间隔室综合征(ACS),指腹内压持续增高,6h内至少两次腹内压测量均超过20 mmHg,并出现新的器官(qgun)功能障碍。处理意见:尽管外科减压是治疗 ACS唯一确切的处理措施,对于保守治疗无效的ACS患者,推荐外科减压作为抢救生命的重要措施，对于存在多个IAH/ACS危险因素患者,在进行剖腹手术时,可以给予预防性减压措施。,第八页，共一百一十七页。,4.胃潴留(zhli),单次胃液回抽超过200ml定义为大量胃潴留。需进行仔细的临床评估,但是仅仅单次残留量在200500 ml时不应该擅自停止(tngzh)肠内营养处理意见:如果单次残留超过500 ml,建议暂停胃内营养,给予幽门后营养推荐 静脉使用胃复安和/或红霉素,不推荐使用西沙比，不推荐常规使用促动力药物。,第九页，共一百一十七页。,5.腹泻(fxi),每天解三次以上(yshng)稀水样便,并且量大于200250g/d(或超过250 ml/d)。而在ICU,建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。处理意见:对症治疗维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官 重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入膳食纤维长食物转运时间。严重或反复发作的难辨梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素,而非甲硝唑。,第十页，共一百一十七页。,6.胃肠道出血(ch xi),指任何进入胃肠道内腔的出血,并经呕吐液、胃内容(nirng)物或粪便等标本隐血试验证实。处理意见:对于明显的胃肠道出血,血流动力学状态决定了治疗策略。伴有血流动力学障碍的出血,血管造影术是合适的选择。联合使用肾上腺素和血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法,第十一页，共一百一十七页。,7.下消化道麻痹(mb)(麻痹(mb)性肠梗阻):,指肠蠕动功能受损,导致(dozh)粪便不能排出体外。临床症状包括至少3 d 肛门停止排便,肠鸣音存在或消失,同时需排除机械性肠梗阻 处理意见:尽可能撤除减慢肠蠕动的药物(儿茶酚胺、镇静、阿片类药物)和纠正损害肠动力的因素(高血糖、低钾血症);促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施（多潘立酮、胃复安和红霉素，新斯的明）,第十二页，共一百一十七页。,8.肠管(chnggun)扩张,当腹部平片或CT显示结肠直径超过(chogu)6cm(盲肠超过(chogu)9 cm)或小肠直径超过(chogu)3cm即可诊断。处理意见:维持水电解质平衡,胃肠减压（结肠镜减压，外科手术治疗）,第十三页，共一百一十七页。,AGI处理(chl)流程,第十四页，共一百一十七页。,危重病人的营养(yngyng)支持,急诊科 EICU朱继金 主任医师,第十五页，共一百一十七页。,（一）、营养(yngyng)的基本问题,凯文卡特,第十六页，共一百一十七页。,能量(nngling)与营养基本概念,基本含义 摄入的总能量 不同底物的能量比例影响因素 健康人群：年龄、性别、身材、活动 一般病人：饥饿或者营养不良的程度、手术应激，卧床（下降(xijing)）危重病人：严重创伤、胰腺炎、脓毒症、MODS,第十七页，共一百一十七页。,基本概念能量消耗（EE）：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释 放和转移利用（能量转换定律），可判断机体新陈代谢总量基础能量消耗（BEE）又称基础代谢率（BMR）：机体清醒、安静、不受影响时的能量代谢率静息(jn x)能量消耗（REE）：人体餐后两小时安静状态的能量消 耗。与BEE消耗相比，多了食物特殊动力作用和完全清醒状 态，一般高10%，临床上常用,第十八页，共一百一十七页。,代谢能量消耗（MEE）：危重病人的能量消耗，该类病人不能达到真正“安静”，即全天的能量 总能量消耗（TEE）：特定状态下的全天能量消耗呼吸商（RQ）：三大营养物质氧化(ynghu)时二氧化碳产生量和 氧耗量的比值。用来估计被氧化的营养物质和其大致比例，是计算能量消耗的必要数据,第十九页，共一百一十七页。,各种(zhn)营养物质的呼吸商,第二十页，共一百一十七页。,能量确定方法(fngf)测热法1、直接测热法 用于实验研究2、间接测热法 测定一定时间内氧耗量和二氧化碳产生 量，计算出机体产热量 闭合式测定法 开放式测定法 离线式 在线式：代谢车,第二十一页，共一百一十七页。,计算法 1、HB公式(Harris-Benedict)男性=(66.473+5.003身高+13.752体重-6.755x年龄)X4.184 女性=(655.096+1.850身高+9.563体重-4.676x年龄)X4.184(Kcal/d）2、Weir 公式 通过测定单位时间内的氧耗量（VO2）和二氧化碳产生量（VCO2），结合24小时(xiosh)尿总氮排出量（UN）进行计算 BEE=4.825XVO2 BEE=3.9XVO2+1.1X VCO2 BEE=3.941XVO2+1.106X VCO2-2.17XUN,第二十二页，共一百一十七页。,3、实际能量消耗最终(zu zhn)完整的计算：=BMR X AF X IF X TF,第二十三页，共一百一十七页。,能量需要的临床(ln chun)校正系数因素 增加量 体温（37，每增加1）+10%严重感染/脓毒血症+10-30%大范围手术（新近）+10-30%骨折/创伤+10-30%烧伤+50-150%ARDS+20%营养不良+10%年龄70岁-10%,第二十四页，共一百一十七页。,肠内营养要考虑到疾病的进程和肠道耐受性，危重病人的急性期和初期，肠内营养的能量供给(gngj)20-25kcal/kgBW/day比较合理；恢复期(分解代谢下降）能量可达到2530kcal/kgBW/day【ESPEN 2006】,危重病人使用公式计算热量要慎重，因为不如间接(jin ji)能量代谢仪的结果准确。EN越接近目标量，临床结局越好（感染和并发症下降、住院时间缩短、死亡率下降）【ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 2009】,估计法（按每kg体重计算(j sun)，除外肥胖和水肿）,第二十五页，共一百一十七页。,常用能量(nngling)底物代谢特点,第二十六页，共一百一十七页。,七种营养成分,水(Water)碳水化合物(Carbohydrate)氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(zhfng)(Intralipid&Lipovenos)维生素(Soluvit&Vitalipid)电解质(Glycophose)微量元素(Addamel),第二十七页，共一百一十七页。,糖类(tn li)（碳水化合物）,代谢特点最基本功能：为代谢提供能量（4kcal/g）可被机体大部分细胞利用，包括中枢神经系统、红细胞及 愈合(yh)组织肝糖原的储存有限，禁食2436小时后耗尽，之后利用氨 基酸甘油和乳酸糖异生合成葡萄糖；肌糖原不能被肌肉以 外的细胞利用价廉,与脂肪乳比较并发症少，是肠外营养的主要底物,第二十八页，共一百一十七页。,碳水化合物 Carbohydrate,正常(zhngchng)成人大多数饮食中碳水化合物提供35%-70%的非蛋白质热量，碳水化合物最少需要为2g/kgd，最大摄入量不应超过7g/kgd(4.8mg/kgmin),第二十九页，共一百一十七页。,应激代谢改变高血糖 胰岛素抵抗，葡萄糖耐量下降(xijing)分解代谢激素增多：胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素糖原合成抑制糖原分解增多糖异生增多,第三十页，共一百一十七页。,新进展 摄入的葡萄糖不能直接供能，只能转化为糖原或游离脂肪 酸，因此过量(guling)给予会引起在肝脏积聚，引起肝损害 输入合适或低于能量消耗时病人的代谢异常会显著降低,第三十一页，共一百一十七页。,葡萄糖输注量及方法(fngf)理想需要量：监测血糖达到理想值（150mg/dl以下,2C）,可以防止消耗蛋白质和避免高血糖最小输注量：为1mg/min.kg，防止酮症最大输注量：为5mg/min.kg，危重患者输注量不超过4mg/min.kg 强化胰岛素治疗的进展,第三十二页，共一百一十七页。,脂类,代谢特点：高热量的能量来源（9kcal/g）应激代谢变化：-脂肪分解增多-组织的氧化利用增加-脂肪分解往往超过器官对能量的需求(xqi)，重新合成甘油三酯，导致 血脂升高,第三十三页，共一百一十七页。,脂肪(zhfng)Lipid,脂肪供能应占总能量的20%-30%（应激状态可高达50%），脂肪最少需要(xyo)为0.3g/kgd，最大摄入量不应超过2g/kgd。其中亚油酸(6)和-亚麻酸(3)提供能量占总能量的1%-2%和0.5%时，即可满足人体需要。,第三十四页，共一百一十七页。,混合(hnh)输注可降低葡萄糖的利用，减少高糖引起的并发症。机体的利用存在个体差异，一般可占非蛋白热卡的30%50%，危重患者不超过1g/kg.d 高脂血症时应少量给予或不用（血脂应小于4mmol/L）应激病人第一天应用时尽可能慢，LCT应低于0.1g/kg.h，MCT/LCT应低于0.15g/kg.h,第三十五页，共一百一十七页。,新进展-3脂肪酸可抑制炎症反应-6脂肪酸的代谢产物为潜在的炎症因子，脂质过氧化反 应加速新的配方调节机体代谢反应，不仅作为(zuwi)能量物质和提供脂溶性维生素，还将改善细胞膜的脂肪酸成分和作为炎症反应的免疫调节剂,第三十六页，共一百一十七页。,蛋白质和氨基酸,代谢特点氨基酸不仅是蛋白质的合成原料，而且是合成一些重要生 物和生理化合物的前提（特殊功能）总的蛋白质代谢可通过氮平衡来表现，氮平衡公式的结 果由于偏高存在(cnzi)广泛争议提供足够的（必需）氨基酸是基础，最佳氮平衡的持续时间是关 键，取决于原来的营养状态和应激状况，成人一般需要一周时间；,第三十七页，共一百一十七页。,一般(ybn)成人经小便、大便、体表丢失蛋白质约1.2g/kgd。在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约20克蛋白质。由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异，摄入的蛋白质不可能全部被利用，故成人每日需要量为60-80g蛋白质。PN时：正常成人基础需要量为 0.8-1.0g(0.15g氮)/kgd。,蛋白质 Protein,第三十八页，共一百一十七页。,应激时的代谢负氮平衡全身蛋白分解增加(zngji)蛋白合成轻度增高（急性期反应蛋白）氮排泄和损伤程度有关潜在的必需氨基酸？谷氨酰胺、精氨酸、半胱氨酸、牛磺酸,第三