2022年医学专题—冠心病11.11(1).ppt

第三章 第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人(bngrn)的护理（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）,第一页，共一百零七页。,教学要求,掌握:心绞痛和心肌梗死的的症状(zhngzhung)、体征；心肌梗死的并发症、实验室及其他检查。心绞痛和心肌梗死的治疗要点及护理。熟悉:心绞痛的病因及发病机制。了解:冠心病的病因及分型；心绞痛的实验室及其他检查；心绞痛和心肌梗死的诊断要点。,第二页，共一百零七页。,概述(i sh),冠状动脉硬化性心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病冠状动脉粥样硬化血管狭窄、闭塞冠状动脉功能改变（痉挛）心肌缺血、缺氧甚至(shnzh)坏死好发于40岁以上，男性女性，脑力劳动者多见在我国，冠心病成为主要的死亡原因,第三页，共一百零七页。,从动脉内膜开始，局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变，继发病变有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。累及(lij)主动脉、冠状动脉、脑、肾、肠动脉等。,(一)动脉(dngmi)粥样硬化,动脉粥样硬化(ynghu)的过程,第四页，共一百零七页。,（二）冠状动脉功能(gngnng)改变（痉挛）,第五页，共一百零七页。,临床(ln chun)分型,隐匿型 无症状,心绞痛型 包括(boku)慢性稳定和不稳定型,心梗型 包括(boku)ST段抬高与不抬高型,缺血性心肌病型 诊断应慎重,猝死型 原发性心脏骤停,1979年WHO将冠心病分为五型：,第六页，共一百零七页。,不稳定型心绞痛非ST段抬高(ti o)心肌梗死ST段抬高心肌梗死,稳定型心绞痛急性(jxng)冠脉综合症(ACS),病理(bngl)分型,第七页，共一百零七页。,ACS的病理基础(jch),斑块内出血,不稳定(wndng)粥样斑块,斑块纤维(xinwi)帽破裂,血小板在局部激活聚集,红色血栓,血管痉挛,第八页，共一百零七页。,第九页，共一百零七页。,一、心绞痛病人(bngrn)的护理,第十页，共一百零七页。,在冠状动脉狭窄的基础上，由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧,引起发作性胸痛或胸部不适为特点(tdin)的临床综合征。其根本是心肌供氧与需氧间的矛盾,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛,定义(dngy),第十一页，共一百零七页。,冠状动脉粥样硬化（基本病因）重度主动脉瓣狭窄(xizhi)或关闭不全肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形,1.病因(bngyn),劳累 情绪激动 饱餐 寒冷(hnlng)刺激 吸烟,常见诱因,病因与发病机制,第十二页，共一百零七页。,供求之间矛盾(modn)加深导致心绞痛,心肌(xnj)血液的“求”增加,心肌(xnj)血液的“供”减少,2.发生机制,第十三页，共一百零七页。,临床表现,症状(zhngzhung),部位 性质(xngzh)诱因 持续时间 缓解方式,体征,发作(fzu)性胸痛 特征：,发作时：皮肤苍白、发冷、出汗血压升高、心率增快，可闻及S3、S4、奔马律,第十四页，共一百零七页。,部位(bwi),胸骨体上、中段后，波及心前区 常放射(fngsh)至：左肩左臂内侧达无名指和小指颈、咽或下颌部。,第十五页，共一百零七页。,性质(xngzh),压迫、紧缩、发闷、烧灼感，但不尖锐偶伴濒死感发作时常不自觉地停止(tngzh)原来的活动,第十六页，共一百零七页。,诱因(yuyn),体力活动(hu dng)情绪激动饱餐,寒冷(hnlng)吸烟心动过速休克,第十七页，共一百零七页。,持续时间,常呈阵发性、逐渐加重，轻者35min消失(xiosh)重者1015min内逐渐消失.数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。,第十八页，共一百零七页。,缓解(hun ji)方式,休息(xi xi)或含服硝酸甘油后1-5min内可缓解,第十九页，共一百零七页。,辅助(fzh)检查,心电图超声心动图放射性核素检查冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影,静息(jn x)或发作时心电图运动负荷心电图(踏板、蹬车、二级梯)24小时动态心电图监测 Holter,第二十页，共一百零七页。,心电图,ST段及T波缺血性改变(gibin),第二十一页，共一百零七页。,心电图运动(yndng)试验,出现(chxin)典型心绞痛或/及典型心肌缺血性心电图改变,第二十二页，共一百零七页。,心电图运动(yndng)试验结果,第二十三页，共一百零七页。,2放射性核素检查(jinch),放射性铊心肌(xnj)显像所示灌注缺损，提示心肌(xnj)血流供血不足或消失区域。假阳性率高,第二十四页，共一百零七页。,3冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影,确诊的金标准明确诊断指导治疗（介入(jir)、手术）,第二十五页，共一百零七页。,处理(chl)要点,一、原则1、增加冠脉血供、减少心肌氧耗2、治疗动脉粥样硬化(ynghu)二、目标 缓解急性发作，预防再发作和并发症三、治疗措施：“555疗法”五个治疗方法：一般治疗、运动疗法、药物疗法、机械疗法、介入(手术)疗法。五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心 肌做功药、对症支持药(包括中药)五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。,第二十六页，共一百零七页。,处理(chl)要点,发作时的治疗(zhlio)缓解期治疗,（一）药物(yow)治疗,扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量,扩张周围血管，减轻心脏负荷,休息镇痛：硝酸甘油或硝酸异山梨酯镇静吸氧,第二十七页，共一百零七页。,硝酸(xio sun)酯类制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂,其他抗血小板药物(yow)调整血脂药物中医中药治疗吸氧、体外反搏,缓解(hun ji)期治疗,第二十八页，共一百零七页。,受体阻滞剂,作用降低(jingd)血压减慢心率，降低心肌收缩力 降低心肌氧耗量,注意事项小剂量开始，以免引起(ynq)低血压，停用时应逐步减量,常用药物(yow)美托洛尔、阿替洛尔比索洛尔、普奈洛尔,第二十九页，共一百零七页。,钙通道阻滞剂,作用(zuyng)扩张冠脉，增加血供,常用(chn yn)药物心痛定、地尔硫卓维拉帕米、波依定,第三十页，共一百零七页。,处理(chl)要点,经皮穿刺(chunc)腔内冠状动脉成形术（PTCA）,（二）介入(jir)治疗,（三）外科手术治疗,主动脉-冠状动脉旁路移植术（CABG）,第三十一页，共一百零七页。,常用护理诊断(zhndun)/问题,疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关知识缺乏：缺乏控制(kngzh)心绞痛诱发因素潜在并发症：心律失常、心肌梗死,第三十二页，共一百零七页。,护理(hl)措施,一般(ybn)护理疼痛观察用药护理心理护理健康指导,第三十三页，共一百零七页。,发作时：立即停止(tngzh)活动 不稳定型心绞痛:卧床休息,1.休息(xi xi)与活动,避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张(jnzhng)的工作和长时间工作,缓解期：适当运动，有利于侧支循环的建立，提高活动耐力。,（一）一般护理,第三十四页，共一百零七页。,控制总热量 脂肪(zhfng)低于总热量的30%蛋白质占15%碳水化合物占55%控制饮酒低脂低盐限制高糖食物戒烟,2.饮食(ynsh),（一）一般(ybn)护理,第三十五页，共一百零七页。,总热量(rling)摄入约9.310.1MJ,50%60%,碳水化合物,总脂肪(zhfng),30%,第三十六页，共一百零七页。,按时排便增加食物中纤维素含量(hnling)多饮水增加活动,3.保持(boch)大便通畅,（一）一般(ybn)护理,第三十七页，共一百零七页。,心绞痛发作时观察 胸痛部位、性质、程度(chngd)、持续时间 监测生命体征、心电图变化 并发症：心律失常、心梗,（二）病情(bngqng)观察,第三十八页，共一百零七页。,含服硝酸甘油片后12min见效(jinxio)使用注意事项：,（三）用药(yn yo)护理,易发病者应随身携药，注意药物有效期活动后易发生心绞痛者，可预防性用药连服3片未见效，应警惕心肌梗死发生服药后最好(zu ho)平卧，必要时吸氧静脉滴注时须控制滴速，防止低血压青光眼、低血压忌用,第三十九页，共一百零七页。,专人(zhunrn)守护，心理安慰,（四）心理(xnl)护理,第四十页，共一百零七页。,1、改变(gibin)生活方式,合理(hl)休息与活动减轻精神压力 正确用药,（五）健康(jinkng)指导,2、防止再发作 避免诱发因素 减少危险因素 定期复查,第四十一页，共一百零七页。,二、心肌梗死病人(bngrn)的护理,(myocardial infarction),第四十二页，共一百零七页。,在冠状动脉病变(bngbin)的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，引起心肌严重持久缺血致心肌缺血性损伤和坏死。,概述(i sh),第四十三页，共一百零七页。,心肌严重而持久(chji)缺血导致心肌坏死,持久而剧烈(jli)的胸痛,心肌(xnj)酶增高,心电图进行性改变,心律失常休克心力衰竭,可发生,概述,原因 临床表现 并发症,第四十四页，共一百零七页。,病因和发病(f bng)机制,基本(jbn)病因,冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化,管腔严重狭窄和心肌供血不足,侧枝循环未充分建立,冠脉血流量锐减或中断,心肌严重持续缺血1h,休克、脱水、手术等晨6时至12时饱餐特别大量脂肪餐重体力活动、情绪激动,管腔狭窄75,持续痉挛,第四十五页，共一百零七页。,病因(bngyn),冠状动脉闭塞：粥样硬化、斑块破裂、血栓形 成、血管痉挛心排血量骤减：手术、休克、严重(ynzhng)心律失常心肌需氧量猛增：饱餐、劳累,第四十六页，共一百零七页。,病理(bngl)生理,左心室收缩功能、舒张功能障碍（泵衰竭）心衰按Killip分级(fn j)无明显心力衰竭 有左心衰竭 有急性肺水肿 有心源性休克,第四十七页，共一百零七页。,发热、WBC增高常在痛后2448h出现(chxin)出汗、虚弱、恐惧,症状(zhngzhung)体征,1、先兆(xinzho)2、疼痛3、全身症状4、胃肠道症状,5、心律失常6、低血压和休克7、心力衰竭,临床表现,心脏体征血压,恶心、呕吐、上腹胀痛,第四十八页，共一百零七页。,先兆(xinzho),5070%病人发病前有前驱症状（乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁）。心绞痛发作性质改变（较以往更剧烈(jli)、频繁，持续时间更长）硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图较原有明显改变,第四十九页，共一百零七页。,疼痛(tngtng),(1)最早出现：性质部位类似心绞痛(2)多无诱因:常发生于凌晨，安静时(3)程度更剧烈:出汗、恐惧(kngj)或频死感(4)持续时间更长：达数小时-数天(5)休息或硝酸甘油多不能缓解,少数以休克和心力衰竭起病，可无胸痛(xin tn)。警惕上腹部痛(多见下壁心梗),第五十页，共一百零七页。,室性多见，室颤是急性(jxng)心梗早期主要死因前壁心梗易发生室性心律失常下壁心梗易发生AVB及窦缓。,(24h内最多见),心律失常(xn l sh chn),第五十一页，共一百零七页。,低血压和休克(xik),20%患者疼痛(tngtng)缓解而收缩压仍80mmHg心源性休克死亡率达80-90%表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细快、大汗、尿少、神志迟钝，甚至晕厥。多在起病后数小时至一周内发生,第五十二页，共一百零七页。,心力衰竭(xn l shui ji),主要为急性左心衰竭，起病最初几天内发生或在梗死演变期出现表现：呼吸困难、咳嗽、发绀(fgn)、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。发生率达32-48%,第五十三页，共一百零七页。,并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞(shuns)心室壁瘤 心肌梗死后综合征,临床表现,第五十四页，共一百零七页。,50%,可引起(ynq)急性二尖瓣关闭不全，肺水肿,第五十五页，共一百零七页。,1%-6%，起病后1-2周左室附