(zōnghé)实施细则及评判标准病案(bìngàn)管理考核部分第一页，共四十六页。(yīliáo)（十八）病案质量管理与持续改进（28条，28分）医院要为每一位病人提供一份符合(fúhé)规范要求的病历（住院病历、门诊病历、急诊病历及留院观察病历等）。病历的书写要符合(fúhé)《病历书写基本规范（试行）》的要求，病历管理要符合《医疗机构病历管理规定》的要求。第二页，共四十六页。(shūxiě)（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（2分）落实有关法律和规范所采取(cǎiqǔ)的措施与效果，有相关资料。（1分）检查的手段和反馈途径，有相关记录。（1分）第三页，共四十六页。(jìlù)病案的可获得性。（2分）建立并保存门诊、急诊(jízhěn)、住院患者就诊记录/住院病案，有相关资料。（1分）抽查就诊记录/住院病案的可获得性。（1分）随机抽查门诊、急诊就诊记录20份、住院病案20份，可获得性就诊记录、病案分别达不到90%，不得分。第四页，共四十六页。(fángzhǐ)对患者隐私的泄露。（10分）病历/病案(bìngàn)的安全管理（5分）建立病历/病案及信息的安全管理制度，有相关资料。1分建立病历/病案传递的安全管理制度（包括隐私保护），有相关记录。1分有病案管理制度及工作流程，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露，有相关资料和记录。1分病历保存完整，无遗失、霉烂、缺页，现场检查。1分防火及通风设施良好，现场检查。1分第五页，共四十六页。18.3.2病历（住院、门急诊）在院内的流动程序与制度(5分）病历在院内流动程序与制度，有相关资料1分有无(yǒuwú)丢失、非合法使用与处置病历的情况，查阅有关资料。1分疾病、手术分类编码准确率>50%1分住院病案提取正确率100%1分病案借阅归还率100%1分第六页，共四十六页。（9分）对病案内在质量进行监控（7分）建立病历环节质量检查的制度与运行机制，注重医疗文书的内在质量管理，及时纠正在临床诊疗过程中的缺陷，确保诊疗质量与病人安全。1分完善病历终末质量监管的制度与运行机制，保障病历资料的完整性，针对存在问题，制定改进措施并认真落实。1分建立和完善由专（兼）职医护人员组成的医疗文书质量检查小组，成员(chéngyuán)须经过病案质量监控专业培训。1分第七页，共四十六页。由具备资质(zīzhì)的主治医师及以上人员主持检查工作，应对医院的质量管理部门或组织负责。1分各临床与医技科室均应...
