内二病区中医护理查房便血中医疾病查房第一页，共五十页。病史汇报床号：10姓名：姚小明性别：男年龄：56岁民族:汉族籍贯：湖州长兴住址：雉城镇曹家桥供史者：本人病史可靠程度:可靠入院日期：2022-03-0714:07:00记录日期：2022-03-1310:26:00第二页，共五十页。病史主诉:患者，男，56岁，因“反复黑便三年，再发半月由急诊以〞“上消化道出血收住入院。〞现病史：患者3个月来反复黑便在本院住院治疗，最近一次于2022-11-23日至2022-11-23日住院治疗。住院期间诊断为“1.上消化道出血〔食管胃底静脉曲张破裂出血首考〕2.肝硬化失代偿期3.重度贫血〔失血性〕4.脾切除术后，住院期间给予“抑酸护胃、止血及输血治〞疗，病情好转后出院。患者于半个月前再次出现黑便，颜色呈柏油样，〞量中等，每日约1-2次左右，伴有乏力、纳差、头晕、胸闷，无恶寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血，为进一步治疗来本院急诊就诊，查“血常规：血红蛋白48g/L，红细胞计数3.15*10^12/L，红细胞比积20.5%，血小板计数484*10^9/L.电解质正常。生化全套：总胆红素38.3umol/L，直接胆红素14.8umol/L，间接胆红素23.5umol/L，胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。后急诊给予“泮托拉唑〞80mg静脉抑酸、蛇毒血凝酶1ml静脉止血，急诊拟“上消化道出血〞〞收住入院。既往10年前因“外伤行“脾脏切除时发现“乙肝，并〞〞〞给予输血。有“肝硬化病史〞3年，1年前在湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎治疗。〞第三页，共五十页。自患病以来，神清，精神软，纳可，夜眠欠佳，小便尚调，大便如上述，近期无明显体重增减。既往史：既往体质良好，既往10年前因“外伤行“脾脏切除〞〞时发现“乙肝，并给予输血。有“肝硬化病史〞〞3年，1年前在湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎治疗。否认糖尿病、高血压〞病等内科疾病病史，否认肺结核等传染性疾病病史，否认食物药物过敏史。无长期用药史；无可成瘾药物；疫苗接种史不详。个人史：出生生长于原籍，居住较长地区：长兴时间〞55年。否认疫水疫源接触史，无疫区居留史。否认冶游史，预防接种随社会。有饮酒习惯，酒类：白酒，每天100ml，已饮20余年，已戒。有吸烟习惯，种类：香烟，每天10支，已吸30余年，未戒。职业：退休婚育史：适龄结婚，育一子，配偶及儿子均体健。家族史：父母无重大病，已故。一兄一妹均体健，否认家族性遗传病史、传染病史。发病节气：惊蛰第四页，共五...
