健康评估_龚金根主编.pdf

前言随着经济持续、快速发展，人们对健康的需求也相应发生改变，更多的人希望得到高质量的医疗保健服务，并呼唤出现更多能提供医护技术、人文关爱、心理支持等新内涵的技能型、服务型的卫生高素质人才，这使得医药卫生类中等职业教育愈来愈得到社会的重视和认同，卫生职业教育进入了快速发展时期。为适应新时期的发展需要，在江西科学技术出版社的组织下，我们编写了这本教材。本教材的编写以新标准、高起点为基本要求，坚持以人为本，“贴近学生、贴近岗位、贴近社会”的原则，根据学生素质的具体情况和临床用人单位的实际需要，紧扣全国执业护士资格考试大纲的要求，简化理论叙述，适当增加“链接”等栏目，且在每章末配有小结和思考题，从而使得本教材体现了实用性、可读性和创新性的特点。此外，本教材的编写还十分注重教材与专业培养目标的一致性，在内容上从身体、心理、社会等层面全面阐述了健康评估的原理、方法和技能，体现了现代护理实践以人为中心的要求。全书共九章，包括健康史评估、身体评估、心理和社会评估、常用实验室检查、影像检查、心电图检查、资料分析与护理诊断、护理病历书写等内容。本教材主要供中等卫生职业教育三年制护理专业的学生使用，同时可供其他从事护理教学及临床护理工作者参考使用。为使本教材具有代表性，我们邀请了全省部分院校中的七位具有丰富教学经验和专业实践经验的教师参与编写。在编写本教材过程中，得到了各参编者所在单位的领导和同事们的大力支持，对此表示衷心感谢！由于编写时间仓促，书中可能有不妥或疏漏之处，殷切希望广大读者提出宝贵的意见以便改进，使教材质量不断提高。编 者2007年12月目 录第 一 章绪论第二章健康史评估第二节健康史内容7第三章身体评估第一节概述13第二节一般状态评估17第三节皮肤评估25第四节淋巴结评估28第五节头部评估29第六节颈部评估33第七节胸部评估34第八节腹部评估57第九节生殖器、肛门和直肠评估69第十节脊柱和四肢评估71第十一节神经系统评估74第四章心理和社会评估第一节心理评估85第二节社会评估904第一节健康史采集方法与注意事项11信息技术基础第五章常用实验室检查第一节血液检查96第二节尿液检查103第三节粪便检查109第四节常用肾功能检查111第五节常用肝功能检查113第六节常用血生化检查117第七节浆膜腔穿刺液检查119第六章影像检查第一节X线检查124第二节超声检查132第三节其他影像检查135第七章心电图检查第一节心电图的基本知识143第二节正常心电图147第三节心电图检查和心电监护的应用及操作151第四节常见异常心电图153第八章资料分析与护理诊断第一节资料分析165第二节护理诊断168第九章护理病历书写第一节书写护理病历的基本要求175第二节护理病历的格式与内容1752附录实践指导实践一健康史采集183实践二一般状态、皮肤、淋巴结及头颈部评估186实践三胸廓和肺部评估189实践四心脏和血管评估190实践五腹部评估192实践六神经反射评估193实践七血液、尿液和粪便标本采集法195实践八心电图的描记、测量与分析196实践九护理病历书写1983第一章 绪论书书书第一章摇绪摇论【学习目标】掌握健康评估的概念熟悉健康评估的意义，认识健康评估在护理工作中的重要性掌握健康评估的内容了解健康评估的学习方法及目的要求 健康评估 是护士运用护理基本理论、基本知识、基本技能对个体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应进行判断的一门学科；是顺应生物医学模式向生物 心理 社会医学模式转变，适应健康观念、现代护理模式转变而设置的一门课程；是护理专业的一门主干课程，是把基础学科的基本理论和知识具体地与临床实践相结合，具有很强实践性的一门课程。因此，必须反复练习和实践，才能为完成“促进和维持健康、预防疾病、协助康复、减轻痛苦”世纪护理人员的根本任务和护理诊断奠定坚实的基础。随着健康观念和现代护理模式的转变，为护理对象提供高质量的护理，实现“以人为本”、以人的健康为中心、以护理程序为指导的系统化整体护理。护理程序始于健康评估，全面、正确地为护理对象进行健康评估是保证高质量护理的先决条件。护士通过对服务对象的身体、心理、社会进行全面系统的有组织、有系统地收集资料、整理资料，提出护理对象的健康问题及护理诊断，为确立护理目标，制定护理措施提供依据。从护士与服务对象的首次接触直至完全康复的整个护理过程中，都贯穿着评估，这个过程所需要的知识和技能必须通过 健康评估 课程来培养。一、健康评估的内容 健康史评估收集患者的健康资料应包括患者的身体健康状况和心理、社会状况。健康史的采集是一个动态过程，要定期收集、动态观察、记录，以便分析、评判。要学会与患者交流、沟通，并获取评估资料的各种技巧。语言和非语言的交流技巧是护士成功地运用护理程序所必须具备的素质之一。身体评估是指护士用自己的感觉器官或简单的工具对患者进行细致地观察和系统的评估，以认识正常人体应有的身体特征，并发现异常体征的评估方法。包括身体评估的内容、评估基本方法、异常体征的发生机制及临床意义等。通过身体评估，为护理诊断提1书书书供依据，及时发现可能存在的健康问题。心理和社会评估包括对患者的心理状况和社会经历的信息资料的收集。其中，重要的是自我概念、情绪、情感、压力与压力适应、社会角色、文化、家庭及环境等方面的评估。常用实验室检查实验室检查的结果是重要的客观资料，是作出护理诊断的重要依据，与护理工作密切相关。正确采集实验室各项检查的标本，指导、协助患者完成各项检查，是临床护理重要内容之一。影像检查是借助于不同的成像手段，使人体内部器官和结构显出影像，从而了解人体解剖与生理功能状况以及病理变化，以达到诊断的目的的一种特殊的检查方法。包括 线检查、超声检查、电子计算机 线体层摄影、磁共振成像、数字减影血管造影、介入放射学和放射性核素检查等内容。心电图检查是应用心电图机描记的心肌生物电流的动作图像。熟悉心电图的操作技能，掌握正常心电图和常见异心电图的图形及临床意义，重视临床一线可能遇到的急症情况，了解心电监护的基础知识和观察要点是每位护理工作者都应必备的知识和技能。资料分析与护理诊断指将健康评估所收集到的资料进行分析、归纳和整理，并作出护理诊断。护理病历书写按照卫生行政管理部门对护理专业临床工作的规定，对收集到的资料按照护理病历书写的要求和格式，以文件的形式记录下来，即为护理病历。二、健康评估的学习方法和目的要求 健康评估的学习方法在本课程学习中，课堂理论学习要理论联系实际，积极采用电化教学、多媒体演示、示教、角色扮演、案例分析、情景教学、讨论、理论讲授等教学手段，以启发学生的思考能力，加深对教学内容的理解和掌握。同时，需强调实践学习。应结合模拟病房、社区服务站、医院临床等实训、见习、实习实践性学习，充分调动学生学习的主动性、积极性，训练学生的动手能力、人文关怀及人际沟通能力，经过系统地、反复地实践为临床各学科学习打下坚实的基础。健康评估的学习目的要求（）道德教育目标：培养学生热爱祖国，具有高尚的职业道德修养，正确的人生观、价值观，有自尊、自爱、自强、自立的思想品质。热爱护理专业，爱岗敬业，有为人民健康服务的意识，有乐于奉献的精神，有高度的责任心，有慎独严谨的品行，有很强的团队合作精神，有较高的人文、社会科学素养，有良好的护士仪表、举止、语言、态度和职业情感。（）知识教育目标：具有“以人为本”、以人的健康为中心的现代护理理念，具备扎健 康 评 估2书书书实的为服务对象的身体、心理、社会等各方面资料进行健康评估的基本理论、基本知识及基本技能；能正确解释常用实验室检查结果的临床意义；掌握心电图的基本知识及正常心电图知识，并能独立描记心电图；熟悉常用影像检查的应用指征及检查前、后的护理；熟悉护理病历书写要求及格式，并能正确书写护理病历。（）技能教育目标：培养学生具有高度的责任心、敏锐的观察力；掌握身体、心理、社会在内的健康评估方法，具有系统的整体护理能力；具有运用科学的临床思维去评估服务对象的健康问题的能力，以及分析和处理问题的能力；具有良好的沟通技巧和心理护理、健康教育能力；能将所学的基本理论尽快地转化为护理专业实践能力；能将掌握的专业技术转化为从事临床护理、社区护理的职业本领。小 结 健康评估 是中等卫生职业教育护理专业的一门主干课程。健康评估的内容包括健康史评估、身体评估、心理和社会评估、常用实验室检查、影像检查、心电图检查、资料分析与护理诊断和护理病历书写等。学习本课程的主要任务是使学生系统地掌握健康评估的基本理论、基本知识及基本技能，并能灵活运用相关的基本知识和技能对患者身体、心理、社会等各方面的健康状况做出初步的判断，从而达到护理的要求和目标。习 题一、名词解释 健康评估 摇 身体评估二、填空题 护理程序始于摇 摇 摇 摇，全面、正确地为护理对象进行 摇摇摇摇是保证高质量护理的先决条件。健康评估是护士对服务对象的 摇 摇 摇 摇、摇 摇 摇 摇和 摇 摇 摇 摇进行全面系统的有组织地、系统地收集资料、整理资料，提出护理对象的 摇摇摇摇，为确立 摇摇摇 摇，制定 摇 摇 摇 摇提供依据。将健康评估收集到的资料进行 摇 摇 摇 摇、摇 摇 摇 摇和摇 摇 摇 摇，并以文件的形式记录下来，即为护理病历。三、简答题健康评估的内容有哪些？第一章 绪论3书书书第二章摇健康史评估【学习目标】掌握健康史采集方法熟悉健康史采集的注意事项掌握健康史内容健康史是关于患者目前、过去健康状况及其影响因素的主观资料。健康史采集是护士通过与患者或知情者进行有目的、有计划的系统询问以了解患者所患疾病发生、发展的变化过程和伴随的躯体不适、功能障碍、心理反应，并结合患者以往健康状况、生活习惯、家庭情况、工作条件等予以判断，患者目前存在的，需要由护士解决的健康问题或需要观察、预防的潜在健康问题。交谈是护士对患者进行评估的开始，是护士必须掌握的第一项基础技能。通过交谈可以使护士与患者建立起相互信任、共同合作的良好互动关系，这对确保护理活动顺利进行非常重要。整体护理要求护士为患者提供包括身体、心理、社会等各方面的护理服务和教育。因此，护士进行护理健康史采集时，必须全面而准确地收集患者上述各方面的资料。摇 第一节摇 健康史采集方法与注意事项摇一、健康史采集方法（一）交谈前的准备 交谈环境首先要保证交谈的环境要安静、光线要适宜。此外，保证交谈不受干扰，如要关上房门，拉好隔帘，请旁人暂时离开以保护隐私等。交谈通常在床边进行，护士应站在患者床头边，避免站在患者的对面，否则，会给患者一种居高临下或匆忙的感觉。交谈时间一般在患者入院事项安排就绪后进行交谈。不宜在患者就餐或其他不便的时间内进行，以免引起患者烦躁不安。对危重患者，则需在病情稍稳定后进行。交谈资料的准备护士应事先了解患者的基本情况、所患疾病的情况。如通过查阅患者的门诊、急诊病历，了解患者的姓名、年龄、入院诊断、病史以及有关本次疾病的诊疗情况；通过查健 康 评 估4书书书阅参考书籍，了解所患疾病的临床表现及治疗和护理措施。按照入院资料评估确定的项目和内容进行交谈，便于了解患者的身体状况、对疾病的认识、心理状况、日常生活习惯、住院带来的不便、对医疗护理的需求，以及其他双方共同关心的问题等。（二）交谈开始 有礼貌地称呼患者可根据患者的年龄、性别、职业、文化背景等，有礼貌地称呼患者，使患者感到亲切，以建立起融洽的气氛来减轻患者焦虑，这样有利于患者思想情感的自然表达。自我介绍如介绍自己的姓名等。进行一般性交谈先交代本次交谈的目的及大概时间，再询问患者的姓名、年龄、民族、职业等，以缓解患者的紧张情绪，使交谈在轻松、和谐的气氛中进行。但不要谈得太多，否则会使交谈离题太远。（三）交谈过程 循序渐进逐步深入交谈从一般性内容开始，如“今天您感觉怎么样？”“您今天气色不错！”“您这样坐着（或躺着）感觉舒服吗？”等。然后，在和患者相互比较熟悉、比较自然的情况下，再按入院资料评估内容顺序逐步进行深入交谈，如了解患者本次患病的原因、症状的特点等。应用合适的提问方式在交谈时，护士应该灵活地运用不同的提问方式与患者进行交谈