囊腔型肺癌的临床病理与CT表现分析_蒙虹伽.pdf

蒙虹伽,陈小娟,黄俊杰,等.囊腔型肺癌的临床病理与 CT 表现分析J.CT 理论与应用研究,2023,32(1):97-104.DOI:10.15953/j.ctta.2022.014.MENG H J,CHEN X J,HUANG J J,et al.Clinicopathological and CT Findings of Cystic Lung CancerJ.CT Theory and Applications,2023,32(1):97-104.DOI:10.15953/j.ctta.2022.014.(in Chinese).囊腔型肺癌的临床病理与 CT 表现分析蒙虹伽1,2,陈小娟1,2,黄俊杰1,2,何晓雪1,2,陈淮31.广州医科大学,广州 5114952.广州医科大学附属第一医院放射科,广州 5101203.广州医科大学附属第二医院放射科，广州 510260摘要：目的：囊腔型肺癌是一种少见的、具有特殊形态学表现的肺癌，在影像学上尚未被充分认识，本研究通过分析其 CT 特征及临床病理，以提高对该类特殊类型肺癌的认识及诊断能力。方法：回顾性总结分析本院 2015 年 1 月至 2021 年 6 月期间确诊的囊腔型肺癌患者的临床信息、病理类型及 CT 图像特征。结果：病理类型：腺癌 44 例（86.27），其中微浸润性腺癌 7 例（13.73），浸润性腺癌 35 例（68.63）（组织学类型：贴壁为主型 11 例（21.57）、乳头状为主型 8 例（15.69）、腺泡为主型 15 例（29.41）且其中 2 例（3.92）含微乳头成分占比大于 20，1 例（1.96）未分型），1 例（1.96）化疗后手术病理提示腺癌，1 例（1.96）淋巴结穿刺活检提示肺转移性腺癌；鳞癌 5 例（9.80），其中角化性鳞状细胞癌 3 例（5.89），非角化性鳞状细胞癌 2 例（3.92）；大细胞癌 1 例（1.96），高级别粘液表皮样癌 1 例（1.96）。病灶以外周分布为主 40 例（80.30）；平均直径为（4.72.7）cm，主体成分：囊腔伴磨玻璃成分 20 例（39.22）、囊腔伴实性成分 22 例（43.14）、囊腔伴混合成分 9 例（17.65）；Mario 分型型 24 例（47.06）、型 8 例（15.69）、型 9（17.65）、型 10 例（19.61）；囊腔壁不均匀 42 例（82.35）；病灶边缘分叶状 28 例（54.90）、毛刺征 14 例（27.45）；病灶内分隔 33 例（64.71）、内壁光滑 36 例（70.59）；与胸膜关系：胸膜牵拉 24 例（47.06）、紧贴胸膜 11 例（21.57）；周围血管情况：血管穿行于病灶内 8 例（15.69）、血管紧贴/走向于病灶边缘 16（31.37）；周围支气管情况：支气管穿行于病灶内 8 例（15.69）、支气管紧贴/走向于病灶边缘 21 例（41.18）。结论：囊腔型肺癌的CT 表现有一定的特征性，掌握其特征表现可做出肺癌的提示性诊断。关键词：CT；肺癌；囊腔DOI:10.15953/j.ctta.2022.014中图分类号：R 814文献标识码：A肺癌是全球负担最重的恶性肿瘤之一，据 GLOBOCAN 估算，2020 年全球新发肺癌病例约 220 万，占全部恶性肿瘤的 11.4，死亡病例约 180 万，占恶性肿瘤相关死亡的 18.01。提高患者生存率，关键在于早期诊断。肺癌通常表现为亚实性或实性结节，但一些不常见的表现被逐渐发现，包括以囊性空腔为主要表现的肺癌2。这种以囊腔为主要表现的特殊形态的肺癌，1954 年由 Anderson 等3率先发现并报道，至今国内外尚未有对囊腔型肺癌的统一定义，多把其定义为以薄壁囊腔为主或实性病灶周围伴有薄壁囊腔的特殊类型肺癌，且囊壁厚度4 mm，范围超过 3/4 囊壁4。由于这类肺癌的发病率较低，影像及临床医生对该表现肺癌的认识不足，在早期诊断过程中误诊现象较常见。囊性病变通常被认为是良性病变，这是导致囊腔型肺癌漏诊率高的主要原因，因此在评估这种以囊腔为主要表现的特殊类型肺癌时，放射科医生必须熟悉其潜在与恶性肿瘤相关的影像学特征，包括不均匀的囊壁、囊内的分隔、壁结节、囊周围的磨玻璃影和不规则的边缘等5。为此，本文回顾性分析 CT 上表现为含囊腔并经病理证实为肺癌的 51 例患者的 CT 影像及临床资料，以提高对该类特殊类型肺癌的认识及诊断能力。收稿日期：20220120。基金项目：广东省自然科学基金（基于机器学习的 CT 肺转移瘤早期诊断模型建立及疗效预测（2019A1515011382）。第 32 卷第 1 期CT 理论与应用研究Vol.32,No.12023 年 1 月（97104）CT Theory and ApplicationsJan.,20231资料与方法1.1研究对象收集 2015 年 1 月至 2021 年 6 月期间广州医科大学附属第一医院 PACS 系统上 CT 诊断提示含囊腔肺癌、囊腔型/囊腔类肺癌或（含）囊腔病变的患者，根据以下纳入及排除标准6。纳入标准：经病理证实为肺癌；CT 图像上肺肿瘤具有含气的囊腔，且至少有 3/4 囊腔壁的厚度4 mm。排除标准：CT 图像质量不佳，对观察病灶细微结构存在影响；首次 CT 前已行放射治疗或化疗等任何抗癌治疗。最终纳入 51 例囊腔型肺癌患者，年龄范围 2582 岁，平均（59.9812.21）岁；其中男性 40 例，平均年龄（61.1310.41），女性 11 例，平均年龄（55.8217.28）。1.2检查方法采用 Siemens SOMATOM Definition AS+128 层 CT 或 64 层 CT 及 GE Revolution 256 排 CT 进行螺旋 CT 扫描，在深吸气后屏气状态下自头侧向足侧扫描，扫描范围自肺尖上缘到肋膈角下缘。Siemens 机器扫描参数：管电压 120 kV，管电流为自动管电流调制技术，FOV 400 mm400 mm，矩阵 512512，层厚 1 mm，层间隔 1 mm。GE Revolution 扫描参数：管电压 120 kV，管电流为自动管电流调制技术，FOV 350 mm350 mm，矩阵 512512，层厚 0.625 mm，层间隔 0.625 mm。1.3图像分析包括病变分布、位置、大小、形态、病变的主体成分（囊腔伴实性、半实性、纯磨玻璃）、主体与囊腔的相对位置关系（Mario 分型7 型）、囊腔直径（同一层面最大直径和最大垂直直径之和平均值），囊壁均匀性、囊内壁（光整、不光整）、囊内有无分隔、分叶征、毛刺征、病灶与胸膜的关系、周围血管情况（血管紧贴/走向于病灶边缘、血管进入病灶内）、周围支气管情况（支气管紧贴/走向于病灶边缘、支气管进入病灶内）。由两名高年资的主治医师对所有患者的 CT 图像进行全面分析，如意见不统一，再由一名主任医师阅片评估，最终达成一致意见。计数资料使用均数标准差表达，而计量资料使用频数表达。2结果2.1临床及病理特征51 例患者中，仅 20 例出现临床症状：其中咳嗽 19 例（37.25），咳痰 16 例（31.37），痰中带血 7 例（13.73），发热 1 例（1.96），其余 31 例患者无临床症状。51 例患者中，24 例（47.06）有吸烟史；12 例（23.5）患者有肺气肿背景。所有患者均经病理检查确诊肺癌，其中 50 例经术后病理确诊，1 例经两次淋巴结穿刺活检提示转移性肺腺癌（CT 图像除主要病灶外无其他异常）。病理类型：腺癌 44 例（86.27），其中微浸润性腺癌 7 例（13.73），浸润性腺癌 35 例（68.63）（组织学类型：贴壁为主型 11 例（21.57）、乳头状为主型（图 1（b）、图 1（f）8例（15.69）、腺泡为主型（图 2（b）15 例（29.41）且其中 2 例（3.92）含微乳头成分占比大于 20，1 例（1.96）未分型），1 例（1.96）化疗后手术病理提示腺癌，1 例（1.96）淋巴结穿刺活检提示肺转移性腺癌；鳞癌 5 例（9.80），其中角化性鳞状细胞癌（图 2（f）、图 2（h）3 例（5.89），非角化性鳞状细胞癌（图 1（d）、图 2（d）2 例（3.92）；大细胞癌1 例（1.96），高级别粘液表皮样癌 1 例（1.96）。有 9 名（17.65）患者为双原发或多中心肺癌（1 例（1.96）为右上肺、下肺腺癌、左下肺大细胞癌；1 例（1.96）为右上肺浸润性腺癌、左上肺多形性癌（肺浸润性腺癌占 90，巨细胞癌成分占 10）；1 例（1.96）为左上肺角化性鳞状细胞癌、右上肺浸润性腺癌；其余 6 例（11.76）两个或多个病灶均为腺癌）。98CT 理论与应用研究32 卷2.2病灶 CT 特征及分型病变肺叶分布的差异不明显，以周围型分布为主。囊腔的平均直径为（4.72.7）cm；囊腔类肺癌的 CT 特征（表 1），表现为病灶形态：圆形/类圆形、不规则；病灶主体成分：囊腔伴磨玻璃成分（图1（a）、囊腔伴实性成分（图1（c）、囊腔伴混合成分（图1（e）；Mario 分型型（图2（a）、型（图 2（c）、型（图 2（e）、型（图 2（g）；囊腔壁：均匀、不均匀；病灶边缘：分叶状、毛刺征；病灶内是否有分隔（图 1（e）；内壁：光整（图 1（c）、毛糙；与胸膜关系：胸膜牵拉（图 1（a）、紧贴胸膜；周围血管情况：血管穿行于病灶内（图 2（a）黑色箭头所示）、血管紧贴/走向于病灶边缘（图 2（a）白色箭头所示）；周围支气管情况：支气管穿行于病灶内（图 2（a）黑色箭头所示）、支气管紧贴/走向于病灶边缘（图 2（a）白色箭头所示）。51 例患者中，41 例在发现病灶时立即进行了手术切除。9 例患者在最长达 1 年半的随访时间内行多次 CT 检查，病灶均未出现肉眼可见的变化，随后也采取了手术切除。51 例患者中，有 5 例患者淋巴结活检证实出现转移。有 1 例患者经两次淋巴结穿刺活检提示肺转移性腺癌，确诊后采取化疗 AP 方案（力比泰+顺铂）进行治疗，经过半年的 6 个疗程，病灶由原来的不均匀薄壁囊腔变成均匀薄壁囊腔，且囊腔较前增大（图 3）。（b）该例经病理证实为肺浸 润性腺癌，乳头状（约 60）、贴壁（约 40）生长（c）囊腔伴实性成分。囊腔伴有边缘 实性的结节状凸起（白色箭头），按主体病变密度不同分型，属于 型，囊内壁光整，可见血管紧 贴囊腔壁走行（黑色箭头）（d）该例经病理证实为肺非角（a）囊腔伴磨玻璃成分。囊腔伴有边 缘磨玻璃成分，按主体病变密度 不同分型，属于型，病灶邻近 胸膜可见牵拉（箭头所指）化性鳞状细胞癌（中-低 分化鳞癌）（e）囊腔伴混合成分。多房囊腔，囊壁 不均匀增厚，其内见多发分隔（白 色箭头所指），边缘可见实性结节 及局部磨玻璃影，病灶邻近胸膜可 见牵拉（黑色箭头所指）按主体病变密度不同分型，属于 型（f）该例经病理证实为肺浸 润性腺癌，乳头状结构 约占 95，贴壁状生长 约占 5图 1囊腔型肺癌根据不同主体成分分型Fig.1Classification of cystic lung cancer according to the main components1 期蒙虹伽等：囊腔型肺癌的临床病理与 CT 表现分析993讨论囊腔型肺癌是一种特殊类型的肺癌，目前，国内外尚未明确对囊腔型肺癌进行定义，以往文献中普遍将囊腔型肺癌定义为：一类在肿瘤内部或其边缘可见含气囊腔的特殊表现的肺癌，且认为其壁厚一般小于等于 4 mm8。囊腔型肺癌的形成机制尚不明确，Aronberg 等9首先提出了“单向阀门”机制，认为肿瘤发生于细小支气管壁上，并突向管腔，使管腔部分或完全阻塞，形成活瓣效应从而造成远端肺泡膨胀破裂形成囊腔。但也有学者认为是其他原因形成了囊腔，囊腔进一步干扰通气，最后导致肺泡上皮癌变10。目前无论何种发生机制均缺乏可靠的组织学证据，还有待进一步研究。但值得注意的是，本组病例 51