农村癌症人群就医现状、成因与应对_陈泽霖.pdf

第 卷第期 年 月福建医科大学学报（社会科学版）（），农村癌症人群就医现状、成因与应对陈泽霖，黄艳，郑吴梦（福建医科大学 健康学院，福建 福州 ）摘要：以就医行为为研究对象，通过文献梳理与实地调研，考察了农村癌症患者就医现状的两种基本面向：流动与还乡。二者导因于医疗卫生体制和医院制度的“双重制度分割”以及城乡组织模式变迁，进而提高了患者的疾病负担与健康风险，并促成其“疾病经历”由个体性向总体性的转变。应对这些挑战，可以将就医问题置于“健康治理”的整体架构当中，在制度层面健全医疗卫生体制、增强健康治理定力，在组织层面协同城乡社会团体、汇聚健康治理合力，在个体层面改善患癌者的疾病经历、提升健康治理效力。关键词：农村癌症患者；流动就医；健康治理中图分类号：文献标志码：文章编号：（）收稿日期：资助项目：国家社会科学基金青年项目（）作者简介：陈泽霖，男，副教授，社会学博士。研究方向：健康社会学。近年，流动人口的医疗与健康问题广受关注。在政策范畴，年国务院发布了 关于深化医疗保障制度改革的意见，强调“适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续”；在学术领域，研究者聚焦流动、医疗与健康之间的复杂关联，以及“大流动社会”的不确定性及其应对之道。这些关切触及上述问题的不同侧面，力图佐证人口流动状况对就医行为和健康水平的影响，但这个共识淡化了人口流动作为因变量的一面。城乡二元结构下，“因病而动”的群体并不鲜见，农村癌症患者即为典型之一。国家癌症中心的近期数据显示，至 年，我国每年新发癌症病例从 万跃升至 万，癌症发病率城市高于农村、死亡率农村高于城市。为了治病，许多农村患癌者不得不周期性、阶段性地在医疗资源核心区与边缘区之间寻医问药、流动就诊。他们是城乡社会变迁的产物，而相比城市患癌群体和其他病种患者，他们可能因“流动就医”而面临更高的疾病负担与健康风险。然而，现有研究或对城乡患癌者不加区分，或把农村病人统一归入异地就医范畴，这遮蔽了其典型特质与背后的结构性困境。本文以就医行为（）为研究对象，从城乡二元社会空间的角度，探讨农村癌症群体的基本就医状况与成因，并提出应对方案。研究既能够为解决其就医困局提供启示，也有助于丰富医学社会学的本土研究。本文的核心观点是：农村患癌群体的就医现状集中表现为两个面向 流动与还乡，二者源于医疗卫生体制和医院制度的“双重制度分割”以及城乡组织模式变迁，同时提高了患者的疾病负担与健康风险，促成了相关主体的“疾病经历”由个体性向总体性转变；新医改应从制度、组织、个体三个维度应对农村患癌群体的就医问题。一、流动与还乡：农村患癌者的基本就医样态（一）城乡之间的流动就医根据第七次全国人口普查结果，当前我国流动人口为 万人，比 年增加了 。除因求学、就业、婚姻、家庭而迁移的人群以外，往返于城市三甲医院和基层医疗机构的农村患癌者也是不可忽视的流动群体，他们都是城乡二元社会福建医科大学学报（社会科学版）年结构的产物。现有数据显示，截至 年底，我国城市每千人口医疗卫生机构床位为 位，农村地区仅 位，城乡地区的三级医院数量也有较大差距。二元医疗卫生体制下，居民就医行为存在显著差异，例如患有一般疾病农村病人倾向于将基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院、村卫生室等）作为首诊机构。具体到肿瘤病患，情况则更为复杂。年以来，城市和农村肿瘤患者的住院率呈上升趋势，上升幅度后者（从 到）高于前者（从 到）。年，二者总住院率从 （与 相差）到 （与 相差 ），差距逐渐扩大；而 年，这一差距持续缩小直至最终持平。这说明了越来越多的农村患者在确诊以后，选择住院治疗。值得注意的是恶性肿瘤病人的住院情况。在城市，住院率从 增长到，涨幅为 倍；在农村，住院率由 跃升到，涨幅达倍。即便是良性肿瘤，这一涨幅也达到 倍，并且比同年的城市住院率 更高（表）。这与现有数据披露的城乡癌症形势之严峻状况是相符的。表 、年调查地区居民疾病别住院率单位：类型 年恶性良性合计 年恶性良性合计 年恶性良性合计 年恶性良性合计城市 农村 不过，表仅显示了个群体的住院率，并没有说明他们住院在城市还是基层地区。依据常识，城市优质医疗资源的可及性较高，大多患者可就近选择三甲医院；农村患者反之。问题是，在城乡患病者的住院率趋于一致的情况下，农村病患的住院流向有什么规律，是偏好县乡还是城市？年我国城市和县级医院所有出院的肿瘤患者中，在城市医院住院的比例远高于在县级医疗的住院比例，二者基本维持在的差距（图）。患者包括城市和农村患者类，假设他们就近选择各自地区的医院，那么二者的住院率应该是如表所示的一样接近甚至持平（即都是）。而事实是存在的差距，原因就在于相当一部分农村肿瘤病人（包括癌症的恶性肿瘤病人和非癌症的良性肿瘤病人）住院到了城市医院而非县级医院。图 年城市及县级医院出院肿瘤患者比例上述数据部分呈现了农村患癌者的“乡城”流动现状，而课题组在本省的调研进一步佐证了这个判断。以福建省医院为例，年住院次数次及以上的患者总数为 人，其中，非本市（包括本市 下 辖 区 县）的 患 者 数 量 为 人，占 比 ；具体到肿瘤科室，患者总数为 人，其中，非本市患者数量为 人，占比 。即便在没有受到新冠肺炎疫情影响的 年，这两项比例也分别占 和 。作为该省的主要三甲医院之一，医院 年的数据具有很强的代表性，这意味着多次往返于医疗核心区与边缘区的患者很可能占比过半。农村癌症群体“乡城”流动并非临时的、短暂的，而是周期性、持续性的，这是他们与其他病患的重要区别。年，城市医院肿瘤患者的平均住院日为 天，县级医院为 天，二者均超过了慢性病种，仅次于精神与行为障碍。此外，对于初诊患者而言，他们在入院前还需经历 天的医学技术检查，大多数人选择租住在医院周边等待结果和住院通知。因此，从制度层面来看，农村患者的流动就医行为不仅是城乡社会变迁的产物，也是对病患具有区分效应的医院规章制度导致的结果，后者是现有研究所忽视的。（二）还乡：家本位文化下的医疗决策周期性流动意味着患者既要进城就医，也要返第期陈泽霖，等：农村癌症人群就医现状、成因与应对乡疗养。其中，医治无望的晚期患者常有更为强烈的返乡意愿。现有文献惯用“异地就医”和“外来就医”两个概念，它们强调相对于“本地”的“外地”，过于倚重“他者”视角，难以完整呈现农村患者的就医场域。该场域架设于城市和农村之间，是超越概念层面而进入事实层面的、“他者”视角所无法涵盖的“流动场域”。研究者应进入流动场域的两端 城市和农村，着重关注这一群体不稳定的就医与生活状态。笔者所说的“还乡”侧重讨论“农村”这一端，指的是病人及其家属在治疗期、康复期或临终期的离城返乡与居家照护决策。数据中，城市和农村的恶性肿瘤患者都比良性肿瘤患者的周就诊率高出许多；在 年大幅下降以后，到 年城乡的肿瘤患者周就诊率分别达到 和（表）。有点须着重说明：一是由于首诊通常不确定疾病别，故这一比例可能不包括首诊人群，即数据基本只包括了已经确诊为肿瘤和正处于治疗期的患者，其中，农村患者在非放化疗期间选择了就近问诊，导致其周就诊率攀升；二是除了 年的良性肿瘤患者以外，农村患者的周就诊率都低于城市，这是否意味着，即便在非放化疗和康复期间，农村患者仍然更愿意前往城市就医？如果是的话，那么和表、图的数据很可能相互矛盾。但事实并非如此，原因在于农村患癌者是往返于城乡之间的，平均每隔 天左右在医院放化疗，这是被算进城市地区的就诊率里面的，相应地，农村地区的周就诊人次就减少了。进一步的结论是：在这种情况下，后者的周就诊率仍然逼近前者，这更证明了放化疗时段以外，农村患癌者“还乡”的意愿之强、规模之大、占比之高。表 、年调查地区居民疾病别周就诊率单位：类型 年恶性良性合计 年恶性良性合计 年恶性良性合计 年恶性良性合计城市 农村 一段田野调查的访谈能够间接证实上述判断。年月 年月，乳腺癌患者刘女士和丈夫黄先生多次从闽南地区来到某肿瘤医院就医，并租住于医院外的 小区。“来这里住了快个月了，（这次）是来 电疗，（离回家）还有十几天早些时候化疗都住在医院里面，现在没有了，（我们）办了住院（手续），但都要住外面，（医院）里边住不下我们从月就来了，来了检查完开始化疗，就回家，回家第 天就发作了，又来看病，又化疗（住在）旁边的人经常换，比如说我们出院回家，别人又会来。没办法，（病人）太多了，怎么会这么多！”（患者家属黄先生，年月 日访谈）访谈结果表明，流动和还乡是周期性、持续性的。同时，由于家庭结构和生计模式等差异，家属对患病者的照护形式虽然不尽相同，但家庭始终是流动与还乡过程中的核心支撑系统。景军等人从居民倾向于在家中还是医院死亡这一点入手，考察了中国人选择死亡地点的文化动因，这从侧面印证了家本位观念的深远影响。而对晚期患者来说，返乡的决策有着更为特殊的文化意义。笔者曾基于空间视角对福建省个晚期癌症家庭的居家照护进行对比分析，发现其照护集中体现为空间重塑与秩序再造两个侧面：前者包括“空间分割”与“空间互构”，它们与癌症禁忌、家庭惯习和孝悌文化密切相关；后者包括“秩序例行化”与“秩序再生产”，它们则与“过日子”的生活伦理、“结构性约束”和“地方感”紧紧相连。无论是宏观数据还是实地调研，都指向了农村患癌群体“还乡”的经验事实。它与“流动”互为依存，既是二元医疗卫生体制与医院制度之“双重制度分割”的结果，也受到城乡组织模式之“短板效应”的影响，同时又与家本位文化有着紧密关联。下文尝试从制度与组织个维度阐述流动和还乡的生成逻辑和部分后果。二、制度与组织：农村患癌者就医问题的双维解释（一）双重制度分割考察流动与还乡的生成动力，须首先关注制度福建医科大学学报（社会科学版）年之维。当前，研究者主要分析了城乡二元结构下医疗资源的不均衡分配与居民就医需求、医疗服务利用、健康状况之间的关联，系统讨论了影响就医的因素、制度和政策。其侧重点各异，但始终聚焦相关方在二元制度下的利益分配。利益的复杂性意味着患癌者的就医问题突破了医疗边界，涉及了更广泛的公共服务甚至政治秩序问题。政府曾发 布 健 康 中 国 行 动 癌 症 防 治 实 施 方 案（），但和上述研究一样，既有政策也以城乡体制作为实践的基本背景。这一系列观点指明了患癌群体所处的城乡结构与医疗卫生制度，但是淡化了多样的医院制度的影响。制度一元论无法解释为什么在统一的医疗卫生框架下农村癌症群体的就医状况会和城市群体以及其他病种人群存在差异，即无法完整解释流动和还乡。制度之维理应囊括具体的医疗场域。不同医院的诊疗制度既分流人群，也区分就医行为与过程，它们与宏观制度交互影响，产生了“双重制度分割”效应。对癌症群体来说，影响较大的两类是门诊制度与住院制度：在门诊，医生根据患者病情建议进一步检查的项目或办理入院，门诊与放射、检验、住院管理、病房等部门保持着紧密联系，它是分流病患的第一根指挥棒；住院管理部门根据检查结果和肿瘤科室的床位情况，通知患者或家属是否办理住院。以上述医院的择期住院服务中心为例，它主要与门诊服务协作运行，区分不同病种、不同患病程度的病人，更高效地为病人提供门诊和住院服务。医院与肿瘤病人相关的入院检查项目，出具结果的时长从半个小时到天不等（表）。病人的院前检查项目越多，等候时间就越长，如实地调研的患者所说，整个过程下来大约需要候时 天。门诊到入院的制度衔接实际上是医院对患者进行的二次区分，其结果是进城就医的农村患癌者通常只能长时间等待，“滞留”于医院周边，成为流动就医者。“就肿瘤这一块，对于择日（住院病人）的需求，就是解决医患之间前期见不到面的问题。住院前，病人和医护是见不到面的。择日（住院中心）是我的核心中转站，（患者）被它转来转去了。然后，我一旦住到了肿瘤（内科）、神经外科以后，择日就跟我没关系了。”（医院住院服务中心工作人员邓先生，年月 日访谈）表医院住院服务中心检查项目科室项目报告时间影像科 检 查 半 天 出 报 告；检 查 天 内 出报告；光检查门诊病人半小时内出报告，住院病人当天出报告。（备注：疑难病人的、在 小时内出报告）超声影像门诊病人检查后半小时出报告；住院病人当天出报