呼吸系统的监测2011修改版讲义.ppt

呼吸功能的监测呼吸功能的监测 -昆医附一院急诊科；昆医附一院急诊科；急诊、危重病医学教研室急诊、危重病医学教研室 李涛李涛 呼呼 吸（吸（Respiration）概念：是给全身组织输送氧气并排除二概念：是给全身组织输送氧气并排除二 氧化碳的过程。氧化碳的过程。它包括三个基本环节：它包括三个基本环节：外呼吸外呼吸 气体在血液中的运输气体在血液中的运输 内呼吸内呼吸 呼吸功能监测的目的呼吸功能监测的目的 1，对病人的呼吸功能状态作出评价。，对病人的呼吸功能状态作出评价。2，对呼吸功能障碍的类型和严重程度作出诊对呼吸功能障碍的类型和严重程度作出诊断。断。3，掌握高危病人呼吸功能的动态变化，便于，掌握高危病人呼吸功能的动态变化，便于病情估计和调整治疗方案。病情估计和调整治疗方案。4，对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。，对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。一、一、肺功能监测肺功能监测 一、通气功能监测一、通气功能监测 二、换气功能监测二、换气功能监测 一、通气功能监测一、通气功能监测 静态肺容量静态肺容量 动态肺容量动态肺容量 小气道功能监测小气道功能监测 死腔率（死腔率（dead space fraction，VD/VT）动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaC2O）呼气末二氧化碳（呼气末二氧化碳（PETC2O）静态肺容量静态肺容量 潮气量（潮气量（tidal volume，VT）补吸气量（补吸气量（inspiratory reserve volume，IRV）补呼气量（补呼气量（expiratory reserve volume，ERV）残气量（残气量（residual volume，RV）深吸气量（深吸气量（inspiratory capacity，IC）功能残气量（功能残气量（functional residual capacity，FRC）肺活量（肺活量（vital capacity，VC）肺总量（肺总量（total lung capacity，TLC）残气量（残气量（RV）概念和正常范围概念和正常范围 生理作用生理作用 临床意义：增高临床意义：增高 减少减少 RV/TLC评价肺气肿的严重程度：评价肺气肿的严重程度：20-35%正常；正常；36-45%轻度肺气肿；轻度肺气肿；46-55%中度肺气肿；中度肺气肿；56%重度肺气肿。重度肺气肿。功能残气量（功能残气量（FRC）概念：概念：ERV+RV 正常成年男性正常成年男性2300毫升，女性毫升，女性2600毫升毫升。生理作用和临床意义：生理作用和临床意义：FRC在呼吸气体交换过程中，缓冲肺泡在呼吸气体交换过程中，缓冲肺泡气体分压的变化，减少通气间歇时对肺气体分压的变化，减少通气间歇时对肺泡内气体交换的影响，泡内气体交换的影响，FRC减少说明肺减少说明肺泡缩小和塌陷。泡缩小和塌陷。肺活量（VC）概念：概念：男性男性3.5L，女性女性2.4L。临床意义临床意义 实测实测VC/预测预测VC（%）判断限制性通气判断限制性通气功能障碍的程度。功能障碍的程度。局限性局限性 动态肺容量动态肺容量 动态肺容量为单位时间内进出肺的气体量，主要反映气动态肺容量为单位时间内进出肺的气体量，主要反映气道的状态。道的状态。分钟通气量分钟通气量(minute ventilztion,V)分钟肺泡通气量分钟肺泡通气量(alveolar ventilation,VA)用力肺活量用力肺活量(forced vital capacity,FVC)最大呼气中段流量最大呼气中段流量(maximal midexpiratory flow,MMEF)最大呼气流量最大呼气流量-容积曲线容积曲线(MEFV曲线或曲线或F-V曲线曲线)最大通气量最大通气量(maximal voluntary ventilation,MVV)流量流量-容积环容积环(F-V环环)分钟通气量和肺泡分钟通气量分钟通气量和肺泡分钟通气量 分钟通气量分钟通气量=VT x RR 分钟肺泡通气量分钟肺泡通气量=（VT-VD）x RR 分钟通气量正常值分钟通气量正常值6-8L/min，10-12L/min提示过度通气，提示过度通气，3-4 L/min则通气不足。则通气不足。分钟肺泡通气量正常值分钟肺泡通气量正常值4.2 L/min，反映肺反映肺真正的气体交换。真正的气体交换。用力肺活量（用力肺活量（FVC）概念：概念：FVC，FEV，FEV 1.0，FEV 2.0，FEV 3.0 正常值正常值 FEV 1.0 2.83L，FEV 2.0 3.30L，FEV 3.0 3.41L FEV 1.0%为为83%，FEV 2.0为为96%，FEV 3.0为为99%临床意义临床意义 判断较大气道的阻塞性病变，其中判断较大气道的阻塞性病变，其中FEV 1.0 和和 FEV 1.0%VC意义更大。意义更大。最大呼气中段流量最大呼气中段流量（MMEF或或FEF25%-75%）概念概念 正常值：正常值：男性男性3.36 L/s，女性女性2.28 L/s 临床意义：临床意义：是反映小气道通畅程度的指标是反映小气道通畅程度的指标 最大呼气流速最大呼气流速-容积曲线容积曲线（MEFV曲线或曲线或F-V曲线）曲线）概念概念 正常值正常值 实测值实测值/预测值预测值300 mmHg 200mmHg是诊断是诊断ARDS的诊断标准。的诊断标准。脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）概念概念 监测方法监测方法 意义意义 二、二、呼吸运动监测呼吸运动监测 一般性监测一般性监测 呼吸肌功能监测呼吸肌功能监测 呼吸力学监测呼吸力学监测 呼吸中枢兴奋性监测呼吸中枢兴奋性监测 一般性观察一般性观察 呼吸频率呼吸频率 呼吸的幅度、节律和呼吸周期比率呼吸的幅度、节律和呼吸周期比率 胸腹式呼吸活动的观察胸腹式呼吸活动的观察 呼吸肌功能监测呼吸肌功能监测 最大吸气压（最大吸气压（MIP）和最大呼气压（和最大呼气压（MEP）最大跨膈压（最大跨膈压（Pdimax）呼吸力学监测呼吸力学监测 气道阻力气道阻力 肺顺应性肺顺应性 压力压力-容量环容量环 气道阻力气道阻力（airway resistance，RAW）概念概念 监测方法监测方法 意义意义 45 气道阻力(Raw)气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值力差与气流流量的比值 机械通气时的机械通气时的RawRaw患者患者RawRaw呼吸机管路阻力呼吸机管路阻力气管导管阻力气管导管阻力 呼吸机直接监测或（呼吸机直接监测或（PIPPIP平台压）平台压）/气流流量气流流量 正常值正常值2 2-3 cmH3 cmH2 2O O L L1 1 s s1 1 升高：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸升高：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸 肺顺应性肺顺应性（lung compliance，CL）概念概念 测定方法测定方法 意义意义 压力压力-容量环（容量环（P-V环）环）概念：也称为肺顺应性环概念：也称为肺顺应性环 监测方法监测方法 围术期多采用旁气流技术围术期多采用旁气流技术 意义意义 病人呼吸做功（病人呼吸做功（WOBP）呼吸中枢兴奋性监测呼吸中枢兴奋性监测 第第0.1秒驱动压的监测秒驱动压的监测 概念概念 监测方法监测方法 意义意义 三三、临床应用、临床应用 围术期的应用围术期的应用 呼吸治疗中的应用呼吸治疗中的应用（二）对肺功能状态作出综合判断（二）对肺功能状态作出综合判断 1、对肺功能不全的严重程度作出分级、对肺功能不全的严重程度作出分级 2、对肺功能不全的病因学作出鉴别诊断、对肺功能不全的病因学作出鉴别诊断 3、对限制性和阻塞性疾病的综合判断、对限制性和阻塞性疾病的综合判断 呼吸治疗中的应用呼吸治疗中的应用（一）指导机械通气的实施（一）指导机械通气的实施 1、指导呼吸机的使用与撤离、指导呼吸机的使用与撤离 2、指导通气模式的选择、指导通气模式的选择 3、评价机械通气对肺功能的影响、评价机械通气对肺功能的影响（二）评价呼吸治疗的效果（二）评价呼吸治疗的效果 ICU病人呼吸功能的监测病人呼吸功能的监测 呼吸监测的最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症.将血气分析与肺功能测定相互结合用于呼吸监测具有重要的实用价值,也是一个需要加以重视的问题.能够在床边测定的指标最适合于危重患者的监测，64 呼吸功能监测对象 神志不清神志不清 急性呼衰：急性呼衰：ARDSARDS、肺水肿、肺水肿、PEPE、重症肌无力、重症肌无力 休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡 心肺复苏术后心肺复苏术后 严重复合伤严重复合伤 术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者 术中承受麻醉和手术刺激者术中承受麻醉和手术刺激者 术后血流动力学不稳或需机械通气者术后血流动力学不稳或需机械通气者 准备脱机者准备脱机者 血气分析进行性恶化者血气分析进行性恶化者 65 呼吸系统监测 通气功能的监测通气功能的监测 潮气量、呼吸频率、每分钟潮气量、呼吸频率、每分钟通气量、死腔量通气量、死腔量/潮气量、二氧化碳分压、呼潮气量、二氧化碳分压、呼气末二氧化碳分压气末二氧化碳分压 氧合功能监测氧合功能监测 动脉血氧分压、动脉血氧饱和动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度、肺泡动脉氧分差度、混合静脉血氧饱和度、肺泡动脉氧分差 呼吸机械功能的监测呼吸机械功能的监测 肺活量、最大吸气力、肺活量、最大吸气力、呼吸系统顺应性、气道阻力、呼吸功呼吸系统顺应性、气道阻力、呼吸功 66 临床表现 呼吸频率呼吸频率 咳嗽力度咳嗽力度 呼吸节律呼吸节律 紫绀紫绀 呼吸窘迫呼吸窘迫 神志神志 气道通畅程度气道通畅程度 胸部叩听诊、胸片胸部叩听诊、胸片 呼吸功能监测常用指标呼吸功能监测常用指标 血气监测指标 动脉血气动脉血气间歇性或连续性经皮监测间歇性或连续性经皮监测PaO2PaO2，PaCO2PaCO2 动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2SaO2）氧气交换效率氧气交换效率 呼出气呼出气CO2CO2 肺功能监测指标 肺容积（包括肺容积（包括V VT T、V VE E、VCVC、FRCFRC）气道压力（气道压力（PawPaw）肺顺应性（肺顺应性（ClCl）与气道阻力（）与气道阻力（RawRaw）呼吸肌功能（呼吸肌功能（MIPMIP、MEPMEP）呼吸形式监测呼吸形式监测 68 临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准衰和各种抢救措施是否有效的标准 只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节示导致呼衰的具体环节 相对有创，不能实时监测相对有创，不能实时监测 相对滞后于肺功能的改变相对滞后于肺功能的改变 血气监测 69 动脉血气分析 PaOPaO2 2：正常值为：正常值为8080-100 mmHg100 mmHg PaOPaO2 2 80 mmHg 80 mmHg 正常正常 PaOPaO2 2 80 mmHg 80 mmHg 低氧血症低氧血症 PaOPaO2 2 60 mmHg 60 mmHg 呼吸衰竭呼吸衰竭 PaOPaO2 2 50 mmHg 50 mmHg 发绀发绀 PaOPaO2 2 40 mmHg 40 mmHg 重度缺氧重度缺氧 PaOPaO2 2 20 mmHg 20 mmHg 组织摄取氧障碍组织摄取氧障碍 70 PaO2降低的原因 吸入氧分压降低吸入氧分压降低 肺通气功能障碍肺通气功能障碍 肺弥散功能障碍肺弥散功能障碍 通气通气/血流比例失调血流比例失调 动脉静脉分流增加动脉静脉分流增加 氧耗量增加氧耗量增加 71 PaO2测定的意义 确定呼衰类型确定呼衰类型 指导氧疗指导氧疗 ARDSARDS时时FiOFiO2 20.40.4而而PaOPaO2 2仍仍50 mmHg50 mmHg，则应采用则应采用PEEPPEEP 72 动脉血氧