卫生部二级医院评审细则第四章医疗质量安全管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料目录一、医疗质量管理组织【Ｃ】医院质量管理组织架构图【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合“Ｂ”，并质量与安全管理持续改进工作汇总表【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并基线结果自评结果分类页码4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。4．1．1．1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。1、各委员会成立红头文件、职责、人员构成表2、各职能部门质量与安全小组人员构成及职责4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。1、各委员会专题会议记录2、各委员会年度工作总结1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。1、院长查房记录2、院办公会记录4．1．1．2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。临床医技科室质量与安全管理小组构成（体现科主任为第一负责人）、人员职责和分工（举例）2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。1.医院年度质量与安全管理方案（体现临床医技科室要制定科室年度质量与安全管理工作方案（或计划）的要求）2.科室医疗质量管理工作方案（或计划）（代表科室举例）3．有科室质量与安全工作制度并落实。科室医疗质量管理工作制度（代表科室示例）4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。临床医技科室落实科室质量与安全管理的工作记录（包括科室自查、对自查发现和主管部门反馈...
