中国当代医药2023年1月第30卷第3期CHINAMODERNMEDICINEVol.30No.3January2023·病例报告·良好的血管通路是连续性血液净化治疗及时开展和持续顺利运行的首要及关键条件[1]。皮下血肿是连续性血液净化血管通路之一的自体动静脉内瘘（arteriovenousfistula，AVF）使用过程中常见并发症，动静脉内瘘血肿可引发内瘘血管内膜增生狭窄、闭塞、血流量不足等并发症，使AVF使用寿命缩短、增加患者痛苦和经济负担，影响患者的生存质量[2-3]。根本原因分析（rootcauseanalysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法，通过回顾调查，收集主、客观资料还原事件查找原因并进行剖析、整改，减少或避免不良事件的再次发生[4]。长沙市中心医院血液净化中心应用RCA对1例连续性血液净化患者内瘘血肿事件进行根因分析、制订对策、系统改善，取得了良好的效果。1病历资料1.1一般资料患者，男，76岁，因“肾结石44年余，纳差、乏力6个月，加重2月”入院。入院诊断：①慢性肾功能衰竭尿毒症期；②高血压病3级极高危组；③慢性乙型病毒性肝炎，肝癌术后；④多发腔隙性脑梗死。患者于2020年9月18日15:50行床旁血液净化治疗，模式1例连续性血液净化患者动静脉内瘘血肿的根因分析蒋丽琼1罗畅1吴传芳2戴凡3文艳红4陈琼芳11.长沙市中心医院血液净化中心，湖南长沙410000；2.长沙市中心医院护理部，湖南长沙410000；3.湖南中医药大学护理学院，湖南长沙410000；4.长沙市中心医院肾病科，湖南长沙410000[摘要]连续性血液净化是肾脏替代治疗方法，是缓慢且长时间持续的血液过滤方式。自体动静脉内瘘（AVF）是连续性血液净化血管通路之一，在AVF使用过程中常见并发皮下血肿，动静脉内瘘血肿可引发内瘘血管内膜增生狭窄、闭塞、血流量不足等，影响患者的治疗和预后。本文回顾分析了1例应用根本原因分析法对连续性血液净化患者内瘘血肿的干预情况，根据鱼骨图和5Why法剖析根本原因并制订、实施改进对策，使科室加强了对血液净化血管通路安全环节的质量监控，旨在杜绝此类不良事件的再次发生，提高患者满意度。[关键词]根因分析；动静脉内瘘；血肿；安全性[中图分类号]R692.5[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2023）1（c）-0185-04RootcauseanalysisofarteriovenousfistulahematomainapatientwithcontinuousbloodpurificationJIANGLiqiong1LUOChang1WUChuanfang2DAIFan3WENYanhong4CHENQiongfang11.BloodPurificationCenter,ChangshaCentralHospital,Hu'nanProvince,Changsha410000,China;2...
