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处方医嘱的审查与点评要点 目录 一 审核与点评过敏试验 1 （一）《处方管理办法》要求 1 （二）《2005年版中国药典临床用药须知》规定 2 （三）药品说明书中有关皮试的规定 4 二 审核与点评处方使用权限 13 （一）《麻醉药品和精神药品管理条例》要求 13 （二）《抗菌药物使用指导原则》要求 13 （三）《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》使用要求 14 三 审核与点评注射剂分散媒 14 3.1 不宜以葡萄糖注射液为溶媒的药品 14 3.2 不宜用氯化钠注射液做溶媒的药品 18 3.3 不适与钙制剂配伍的抗菌药注射剂 20 3.4 溶媒使用量或配制的药物浓度 23 3.5 输液速度 23 3.6 输液配制六注意 25 3.7 附带溶媒注射液 25 3.8 药品可用溶媒 30 四 审核与点评用药与临床诊断的一致性 41 4.1 年龄禁忌 41 4.2 临床不对症用药问题 52 4.3 涉药医疗纠纷 53 4.4 药师的注意义务 55 4.5 用药与临床诊断不一致的处置——加强沟通 56 五 审核与点评给药剂量 57 （一）药物剂量与效应关系 57 1　药物量效关系 57 2　药物量效关系的个体差异 59 3　量效关系与连续用药 62 4　量效关系、药物剂型和给药途径 62 5　量效关系与年龄、性别 62 （二）处方用量差错与超剂量 63 2.1 治疗窗大的超剂量问题 66 2.2 治疗窗小的超剂量问题 67 2.3 非线性药物动力特征的药物超剂量问题 68 附1. 老幼用药剂量折算方法 71 附2. 成人常用药物极量表 75 附3. 新生儿抗感染药物的用法、用量 84 六 审核与点评剂型与给药途径 85 6.1 口服与静脉或肌肉注射给药 85 6.2 局部与全身给药 86 6.3 临床常见剂型不合理使用 87 七 审核给药次数(使用频率) 89 （一）匀速给药 89 （二）非匀速给药 95 （三）抗菌药使用 98 八 审核是否重复给药 99 九 审核相互作用和配伍禁忌 100 1.药物配伍基础知识 100 2.配伍定义 100 3.药物相互作用 101 4.药代动力学的相互作用 102 5.药效动力学的相互作用 104 6.体外药物的相互作用 105 7.中西药之间的相互作用 106 8.常用注射药物配伍禁忌参考表 106 9.静脉滴注药物配伍禁忌表 131 10.中西药配伍禁忌表 140 11.药物相互作用引起的严重不良反应 159 12.致命性药物相互作用 155 13.药物相互作用 167 14.抗菌药相互作用 219 十 有关问题的讨论 222 10.1 临床不规范用药问题 222 10.2 患者和家属不同意更改药疗方案或拒绝治疗 223 10.3 药师调配处方的要求 223 处方医嘱的审查与处方点评要点 《处方管理办法》对药师如何审核处方用药的合理性提出了详细的指导意见，对药师药学专业素质提出了更高的要求。医院应该重新制定了处方审核制度，将工作重点逐步由对处方书写规范方面的审核转向对处方用药合理性的审核。现就如何审核门诊抗菌药物处方用药的合理性进行讨论，供参考。 一 审核与点评过敏试验 （一）《处方管理办法》要求 《处方管理办法》要求：注明皮试结果。 皮试结果的注明：皮试应该写(阴性)不应该以（—）表示，皮试阴性后需要连续使用可以写“续用”或“免皮试”。 依据：《药品说明书》、《临床用药须知》、《诊疗常规》等。 1 可用青霉素皮试剂做皮试的药物包括：注射用青霉素钠、注射用哌拉西林钠、注射用美洛西林钠、注射用氨苄西林钠舒巴坦钠、注射用阿莫西林钠克拉维酸钾、注射用替卡西林钠克拉维酸钾 2 对青霉素过敏而禁用的头孢菌素包括：舒普深、新瑞普新、马斯平； 3 对青霉素过敏，应慎用其它头孢菌素及碳青霉烯类抗生素； 4药典中明确规定了使用青霉素类药物之前要进行皮试，过敏者禁用；对青霉素过敏病人应根据病情权衡利弊使用头孢菌素类药物。有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头菌素。 5 药典规定对其他β-内酰胺类曾发生过敏性休克等即刻反应者禁用噻肟单酰胺菌素（氨曲南）； 6药典规定对青霉素与头孢发生严重全身过敏反应或过敏性休克者禁用亚胺培南－西司他丁钠（泰能）。 7 药典、药品说明书是国家有关部门批准备案的具有法律意义的文书，是临床或患者用药的基本依据。药典和药品说明书中明确要求进行皮试的，必须进行，不能简化。 对说明书及有关规定必须做皮试的抗菌药物，要注意处方医师是否注明了过敏试验及结果的判定，如注射用青霉素钠、注射用头孢唑林钠、注射用阿莫西林钠、注射用头孢噻肟钠等，如未注明皮试(阴性)或皮试(免)或续用，绝对不允许发药。 （二）《2005年版中国药典临床用药须知》规定　 《2005年版中国药典临床用药须知》规定必须做皮试的药物　 细胞色素C注射液注射剂：使用本品前，须作皮内试验。治疗结束后再需本品，必须重新皮试，阳性反应者禁用。将本注射液以0.9%氯化钠注射液稀释成0.03mg/ml浓度，注入皮内0.03～0.05ml，20min后仍显阴性者方可用药。 降纤酶注射剂：用药前应做皮试，以本品0.1ml用0.9%氯化钠注射液稀释至1ml，皮内注射0.1ml，皮试阴性者才可可使用。 鲑降钙素：对蛋白质过敏者可能对本药过敏，因此类患者在用前最好选做皮试。 青霉素钠注射剂：用前必须皮试，皮试液浓度500u/ml，皮内注射0.1ml，（小儿注射0.02～0.03ml）；等20min后，如局部出现红肿，直径大于1cm或局部红晕或伴有小水泡者为阳性；对可疑阳性者，应在另前臂用0.9%氯化钠注射液做对照试验。 青霉素钾注射剂：同青霉素。 青霉素v钾片剂：给药前须仔细询问有无药物过敏史，并作青霉素皮肤试验，即往有青霉素过敏史者及皮试阳性反应者禁用。 普鲁卡因青霉素注射剂：用药前必须选做青霉素皮肤试验及普鲁卡因皮肤试验。 苄星青霉素注射剂：用前必须先做青霉素皮肤试验，阳性禁用。 苯唑西林钠注射剂：用药前必须先进行青霉素皮肤试验，阳性禁用。 氯唑西林钠注射剂、胶囊、颗粒：用药前必须先进行青霉素皮肤试验，阳性禁用。 氨苄西林钠注射剂、胶囊：用药前必须先进行青霉素皮肤试验，阳性禁用。 阿莫西林片剂、胶囊、注射剂： 用药前必须先进行青霉素皮肤试验，阳性禁用。 羧苄西林钠注射剂：用药前必须先进行青霉素皮肤试验，阳性禁用。 哌拉西林钠注射剂：用药前必须先进行青霉素皮肤试验，阳性禁用。 磺苄西林钠注射剂：用药前需详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，阳性禁用。 胸腺素注射剂：注射前或停药后再次注射时须作皮试。 白喉抗毒素注射剂：注射前必须先作过敏试验，阴性者方可给药，阳性者必须采用脱敏注射法。 破伤风抗毒素注射剂：注射前必须先作过敏试验，阴性者方可给药，阳性者必须采用脱敏注射法。 多价气性坏疽抗毒素注射剂： 注射前必须先作过敏试验，阴性者方可给药，阳性者必须采用脱敏注射法。 抗蛇毒血清注射剂：使用前应询问马血清制品注射史和过敏史，并做皮肤过敏试验。过敏试验法：取本品0.1ml加氯化钠溶液1.9ml，在前臂掌侧皮内注射0.1ml，以20～30min判定结果。可疑阳性者，预先注射扑尔敏10mg（儿童酌减），15min后再注射本品。 抗炭疽血清注射剂： 注射前必须先作过敏试验，阴性者方可给药，阳性者必须采用脱敏注射法。 抗狂犬病血清注射剂：注射前必须先作过敏试验，阴性者方可给药，阳性者必须采用脱敏注射法。 肉毒抗毒素注射剂：注射前必须做过敏试验并详细询问既往过敏史，过敏试验阳性反应者慎用。 青霉胺片剂：青霉素过敏患者，对本品有可能有过敏反应。严防过敏反应的产生，使用前先进行青霉素皮试。 玻璃酸酶注射剂：用前要作皮试，方法如下：取150u/ml浓度药液，皮内注射约0.02ml。如5min内出现具有伪足的疹块，持续20～30min，并有瘙痒感，示为阳性。但在局部出现一过性红斑，是由于血管扩张所引起，则并非阳性反应。 α-靡蛋白酶注射剂：本药肌内注射前需做过敏试验，并禁止静脉注射。 鱼肝油酸钠注射剂：使用前应做过敏试验。用0.1%溶液0.1～0.2ml皮内注射，观察5～10min，周围红肿者忌用。 （三）药品说明书中有关皮试的规定 药品说明书中有关皮试的规定 商品名称 通用名 剂量 生产厂家 警示语 注射用青霉素钠 160万u 华北制药股份有限公司 应用本品前必须进行青霉素皮肤试验，呈阳性反应者禁用。 注射用哌拉西林钠 2克 齐鲁制药厂 必须先进行青霉素皮试，呈阳性反应者禁用。 特治星 注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠 4.5克 美国立达哌拉西林公司 禁用于对任一β-内酰胺类药物，或β-内酰胺酶抑制剂有过敏史的病人。用前需仔细询问对头孢菌素类、青霉素类以及其它抗原过敏史。一旦出现过敏反应立即终止用药。 邦达 注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠 1.125克 齐鲁制药厂 禁用于对头孢菌素类、青霉素类药物或β-内酰胺酶抑制剂有过敏史的病人。用前需仔细询问对头孢菌素类、青霉素类以及β-内酰胺酶抑制剂过敏史。一旦出现过敏反应立即终止用药。 力扬 注射用美洛西林钠 1g 山东瑞阳制药有限公司 对青霉素类抗生素过敏者禁用。用药前须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用 优立新 注射用氨苄西林钠舒巴坦钠 0.75克 辉瑞制药有限公司 用前需做青霉素钠皮内敏感试验，呈阳性反应者禁用。 凯兰欣 注射用氨苄西林钠舒巴坦钠 1.50g （2：1） 华北制药集团北元有限公司 对青霉素类抗生素过敏者禁用；用药前须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用；交叉过敏反应：对一种青霉素类抗生素过敏者可能对其它青霉素类抗生素也过敏，也可能对青霉胺或头孢菌素过敏； 安灭菌 注射用阿莫西林钠克拉维酸钾 1.2 g （1：0.2） 华北制药股份有限公司 必须先进行青霉素皮试 特美汀 注射用替卡西林钠克拉维酸钾 3.2 g （3：0.2） SmithKline 在使用特美汀治疗前，需进行β-内酰胺类抗生素敏感试验（如：青霉素、头孢菌素） 泛捷复 注射用头孢拉定 1g 施贵宝 对头孢菌素过敏者禁用。头孢菌素类和青霉素类有部分交叉过敏，对青霉素过敏者慎用 西力欣 注射用头孢呋辛钠 0.75g Glaxo 对头孢菌素过敏者禁用。虽曾有交叉反应报道，头孢菌素一般均可安全用于对青霉素过敏患者，但应加以特别注意。 凯帝欣 注射用头孢呋辛钠 1.5g 深圳九新药业有限公司 对头孢菌素类药品过敏者禁用；对青霉素药品过敏者慎用本品。 新福欣 头孢呋辛钠 0.5克 广州天心药业股份有限公司 对本品及头孢菌素类药品过敏者禁用。对青霉素过敏者权衡利弊，有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。 噻吗灵 注射用拉氧头孢钠 0.5g 海南省海灵制药厂 对本品及头孢菌素类有过敏反应史者禁用；对青霉素过敏者慎用。 凯福隆 注射用头孢噻肟钠 1g 德国赫司特 严格禁用于对头孢菌素曾有速发性过敏史的患者。 罗氏芬 注射用头孢曲松钠 1g 上海罗氏制药有限公司 对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。与其它类头孢类抗生素一样，尽管已获得病人的全部病史，但亦不排除过敏性休克之可能性，过敏性休克需要紧急处理。 泛生舒复 注射用头孢曲松钠 1g 台湾泛生制药厂 对青霉素过敏的病患，对本品亦会产生过敏。本品不能使用于对泛生舒复过敏的病人。 复达欣 注射用头孢他啶 1g Glaxo 对头孢菌素过敏者禁用 用前需仔细询问对头孢他啶、头孢菌素类、青霉素类过敏