河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（三级综合医院）河南省卫生厅二00九年八月说明一、重点要求（一）依法执业是医院科学规范管理及质量持续改进综合评审及评价的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真地贯彻执行，不允许出现违法、违规行为。第二周期医院评审暨综合评价标准更注重引导医院向重质量、重保障、重安全、重服务、重内涵、重绩效、重法制方向发展，为患者提供安全、有效、方便的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划的依据是政府的区域卫生规划和卫生事业发展规划，结合服务地区的医疗服务需求和医院功能设计。它有五年的发展规划、三年的行动计划、年度及月度的计划，并形成配套。医院的总体规（计）划必须有各个专项规（计）化作为补充。（三）规章制度是规范医院管理和运行秩序、规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调发展的保证。不仅包括行政管理的各种规章制度类文件，也包括医疗管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、医技科室管理、临床营养管理、财务与价格管理及重症医学科、急诊科、手术室、消毒供应中心等重点部门、重点科室的工作及管理制度，同时应涵盖诊疗活动和岗位操作的规程、规范类文件。规章制度是否切实可行、是否齐全、是否落实，是衡量医院管理运行状况的关键。（四）记录是医院运行和管理过程的轨迹。对病史记录、会议记录、查房记录、活动记录等的查看、调查是医院管理评价评估、掌握医院情况的重要途径。评价评估十分重视记录资料所提供信息的真实性、准确性、完整性和有效性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。（五）医疗安全是综合评审评价的一个重点，它既包含诊疗护理过程中的患者生命、健康安全，医院感染的监测、预防与控制，也包括患者的生活、信息安全；同时还包括医院员工及医院内环境的相关安全管理。保障安全涉及医院各个职能部门和科室管理，不仅集中体现在医疗安全条文之中，也散见于各相关条文。（六）质量管理是一个全面质量管理的概念，不局限于单纯技术质量管理和终末质量管理。《综合评审评价标准》更多地体现环节、过程管理及综合要素管理，强调程序设计与不断改进对质量管理的作用。（七）持续改进是综合评审评价的一个重要指导思想，强调医院必须树立持续改进的理念，不是通过周期性评审和一次评价为目的，要求在...
