输血科(血库)-二级综合性医院等级评审-附件.ppt

2023/2/27 1 输血科（血库）的输血科（血库）的 二级综合性医院等级评审二级综合性医院等级评审 卫生部血液安全研究重点实验室主任卫生部血液安全研究重点实验室主任 卫生部血液标准化委员会卫生部血液标准化委员会 副主任委员副主任委员 中国输血协会中国输血协会 副理事长副理事长 浙江省献血领导小组浙江省献血领导小组 成员、办公室副主任成员、办公室副主任 浙江省输血协会理事长、浙江省输血协会理事长、首席科学家首席科学家 浙江省血液中心主任、书记浙江省血液中心主任、书记 浙江大学硕士研究生导师浙江大学硕士研究生导师 严力行教授严力行教授 2023/2/27 2 依法临床用血管理依法临床用血管理 确保临床用血安全确保临床用血安全 国家法律法规国家法律法规 中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法 血站管理办法血站管理办法 血站基本标准血站基本标准 中国输血技术操作规程中国输血技术操作规程 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 临床输血技术规范临床输血技术规范 中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法 新新 刑刑 法法(333-337)脐带血造血干细胞库管理办法脐带血造血干细胞库管理办法 2023/2/27 3 浙江省浙江省二级二级综合医院等级评审评分标准综合医院等级评审评分标准 临床检验和用血管理临床检验和用血管理50分分其中：科室任务5分；科室管理5；用血管理15分 检验技术与考核12分；室内质控及室间质评13分；评审评审 项目项目 应得分应得分 评审内容评审内容 检查方法检查方法 评审方法评审方法 科室任务 5 1、二级乙医院：开展项目200项。二级甲医院：开展项目300项。2、必做项目：二级乙医院：生化20项、免疫15项、同工酶、心肌酶谱，凝血因子（PT、APTT、Fbg）以及血、尿粪、细菌培养、药敏试验 二级甲医院：增加骨髓及细胞化学，发光技术、特种蛋白、细菌内酰胺酶、真菌培养项目 3、开展项目须有SOP 现场查看 1.检验项目下降5扣1分。2.缺1项必须开展检验项目扣0.5分。3.查看SOP,1项不符合要求扣0.5分。2023/2/27 4 浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续）（续）评审评审 项目项目 应得分应得分 评审内容评审内容 检查方法检查方法 评审方法评审方法 科室科室 管理管理 5 基本制度：基本制度：1.检验科质量管理制度检验科质量管理制度 2.急诊制度急诊制度 3.标本管理制度标本管理制度 4.实验室生物安全制度（各室实验室生物安全制度（各室须增加适合本室内容）须增加适合本室内容）5.档案管理制度档案管理制度 6.仪器管理制度仪器管理制度 7.试剂管理制度试剂管理制度 8.差错事故登记制度差错事故登记制度 9.教育培训制度教育培训制度 10.医疗安全管理制度医疗安全管理制度 11.信息反馈、抱怨制度信息反馈、抱怨制度 12.输血科（血库）管理工作输血科（血库）管理工作制度制度 13.输血不良反应制度输血不良反应制度 14.血液储存、运输发放制度血液储存、运输发放制度 15.血液报废制度。血液报废制度。16.工作查对和交接班制度。工作查对和交接班制度。上述制度执行良好，工作运上述制度执行良好，工作运行有序。行有序。1.查各项制度、科务会查各项制度、科务会议记录、实施落实情况、议记录、实施落实情况、实验室操作情况、污物实验室操作情况、污物标本管理、废弃放射用标本管理、废弃放射用品处理、报废血液废弃品处理、报废血液废弃处理情况记录、各种危处理情况记录、各种危险品管理及记录。险品管理及记录。2.是否设立质量管理小是否设立质量管理小组、仪器试剂管理小组组、仪器试剂管理小组、信息反馈、抱怨管理、信息反馈、抱怨管理小组、实验室安全小组、实验室安全(输血输血安全安全)管理小组。管理小组。3.查看会议记录。查看会议记录。4.考核职工分工是否明考核职工分工是否明确及落实和执行情况。确及落实和执行情况。1.缺缺1项制度扣项制度扣0.5分分 2.1项制度落实项制度落实不完善扣不完善扣0.2分分 3.未设立未设立1个管个管理小组扣理小组扣0.5分分，1项无记录项无记录扣扣0.2分分 4.无安全防范无安全防范措施扣措施扣1分，分，无记录扣无记录扣0.5分分 5.考核职工分考核职工分工不明扣工不明扣0.5分分 2023/2/27 5 浙江省浙江省二级二级综合医院等级评审评分标准（续）综合医院等级评审评分标准（续）评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 用血管理用血管理 15 2 设立输血科（血库）1.现场查看；2.查看人员排班记录，考核人员职责 一项不符扣1分 3 每年召开2次输血管理会议。每年组织2次科学合理用血知识培训 实行用血互助金制度 查会议记录；查培训原始记录 查血库用血和住 院处互助金收取 记录 一项不符扣1分 4 建立输血前告知制度；开展成分输血，成分输血率成分输血率70%；红细胞使用率红细胞使用率50%50%二级甲医院临床用血量保证最佳库存量；二级乙医院临床用血量须有库存 建立库前核对制度，无不合格血液入库，血液储存符合要求 查看输血前告知原始记录；查看开展成分输查看开展成分输血记录；血记录；最佳库存量为周 用血量的50%；查库存血及原始记录 无输血前告知原 始记录扣1分。成分输血不达标扣0.5分。库存量不符要求扣0.5分。血液储存不符合 要求、入库不合 格血液各扣2分 2023/2/27 6 浙江省浙江省二级二级综合医院等级评审评分标准（续）综合医院等级评审评分标准（续）评审评审 项目项目 应得分应得分 评审内容评审内容 检查方法检查方法 评审方法评审方法 用血管理用血管理（续）（续）6 1.保持环境及用物整洁，无菌操作符合要求，每月对贮血冰箱的内壁进行消毒和生物学检 测 2.应逐项核对输血申请单、受血者和供血者血 样、复查受、供血者ABO血型（正反定型）3.常规检查病人的Rh（D）血型，不规则抗体 4.对受血者进行9项有关传染病检测（ALT、乙肝2对半、丙肝抗体、梅毒、HIV1/2抗体）5.交叉配血试验结果必须有2人复核 6.发血留样保留七天，报废血液处理符合要求 7.保证血液及临床用血的追溯性 1.现场检查 2.查原始记录 1.现场查看,不符合要求扣 1分 2.原始记录缺 1项扣0.5分 2023/2/27 7 浙江省浙江省二级二级综合医院等级评审评分标准（续）综合医院等级评审评分标准（续）评审项目评审项目 应得分应得分 评审内容评审内容 检查方法检查方法 评审方法评审方法 检验技术与考核 12 6 2 1.开展项目符合要求，结果正确，无明显误差。报告书写规范、完整，可长期保存。2.报告单有专人审核。3.尿沉渣镜检标本100，血常规镜检标本按省临检中心2000（6）号文件，复检有明确标志。4.标本可外送，但必须送医疗机构并签定协议。5.每年更新项目大于总项目1。1 技术操作须按实验室安全要求管理，二级甲医院微生物实验室须配置生物安全柜。2 生活垃圾和生物垃圾须分类处理。1.查开展项目标准操作程序文件，查所用试剂、仪器和实际操作。2.查20份病历检验单及登记本、报告单。3.外送项目查协议书和记录本，检验报告单必须规范。4.新增项目必须有可行性报告。5.个别超医院等级的特殊项目必须有文件准入，无淘汰项目。1 现场查看技术操作和实验室安全制度执行情况。2 查生物垃圾处理记录。1.检验报告单一张不合格扣0.5分。2.镜检不达标扣0.5分。3.新增项目不达标扣0.5分。4.外送项目不符合要求扣1.0分。5.特殊项目无文件准入或出现淘汰项目扣3.0分。1 技术操作不符合要求扣0.5分，未配置生物安全柜扣1.0分。2 未分类处理扣1.0 分。没记录扣0.5分。2023/2/27 8 评审项目评审项目 应得分应得分 评审内容评审内容 检查方法检查方法 评审方法评审方法 室内质控室内质控及室间质及室间质评评 1313 2 2 试剂试剂,检验用品检验用品和输血用器材和输血用器材应符合国家标应符合国家标准，渠道正规、准，渠道正规、无三无产品，无三无产品，无过期失效试无过期失效试剂。质控品征剂。质控品征订需按卫生行订需按卫生行政部门的要求政部门的要求执行。执行。查三证查三证。1 1项不符合要求项不符合要求扣扣2 2分。分。查有无过期查有无过期试剂，检验试剂，检验用品和输血用品和输血用器是否符用器是否符合要求。合要求。查质控品订查质控品订购单。购单。浙江省浙江省二级二级综合医院等级评审评分标准（续）综合医院等级评审评分标准（续）2023/2/27 9 评审评审 项目项目 应得分应得分 评审内容评审内容 检查方法检查方法 评审方法评审方法 室内质控室内质控及室间质及室间质评评 3 3 开展项目均开展项目均有室内质量保有室内质量保证措施。证措施。查检验科各查检验科各种质量保证种质量保证措施。措施。1 1 项室内质项室内质控未做或无控未做或无质量保障措质量保障措施扣施扣1 1 分。分。室内质控项室内质控项目每日有质控目每日有质控记录。记录。查室内质控查室内质控的原始记录。的原始记录。无原始记录无原始记录扣扣0.50.5分。分。绘制质控图，绘制质控图，每月有分析每月有分析 查质控图绘查质控图绘制和书写是制和书写是否规范，有否规范，有无月分析。无月分析。质控图绘制质控图绘制及书写欠规及书写欠规范、无月分范、无月分析扣析扣1.01.0分。分。浙江省浙江省二级二级综合医院等级评审评分标准（续）综合医院等级评审评分标准（续）2023/2/27 10 评审项目评审项目 应得分应得分 评审内容评审内容 检查方法检查方法 评审方法评审方法 室内质控室内质控及室间质及室间质评评 3 3 检验科仪器室检验科仪器室和微生物实验室和微生物实验室配备温、湿度计。配备温、湿度计。查温、湿度计查温、湿度计和记录。和记录。1 1 项不符项不符合要求扣合要求扣0.50.5分。分。配备冰箱温度配备冰箱温度计。计。查冰箱温度记查冰箱温度记录。录。做好仪器日维做好仪器日维护。护。查仪器日维护查仪器日维护记录。记录。计量仪器有校计量仪器有校准记录。准记录。查计量部门的查计量部门的校准证书或实校准证书或实验室比对原始验室比对原始记录记录 浙江省浙江省二级二级综合医院等级评审评分标准（续）综合医院等级评审评分标准（续）2023/2/27 11 评审项目评审项目 应得分应得分 评审内容评审内容 检查方法检查方法 评审方法评审方法 室内质控室内质控及室间质及室间质评评 3 3 二级乙医院参加二级乙医院参加省室间质评的血省室间质评的血液、尿液、生化、液、尿液、生化、免疫、凝血项目。免疫、凝血项目。二级甲医院增加二级甲医院增加微生物、特定蛋微生物、特定蛋白室间质评室间白室间质评室间质评质评 查省、市临查省、市临检中心室间检中心室间质评回报单，质评回报单，小项失控不小项失控不得超过得超过3 3。缺一项扣缺一项扣1.01.0分。失分。失控小项超控小项超过过3 3扣扣1.01.0分分 浙江省浙江省二级二级综合医院等级评审评分标准（续）综合医院等级评审评分标准（续）2023/2/27 12 评审项目评审项目 应得分应得分 评审内容评审内容 检查方法检查方法 评审方法评审方法 室内质控室内质控 及室间质及室间质评评 2 2 1 1，现场考核，现场考核 1 1，技术操作，技术操作考核考核1 1人人 按标准答案按标准答案1 1 人不合格扣人不合格扣1 1 分分 2 2，技术操作，技术操作和理论考和理论考试试 2 2，理论考试，理论考试 1 1人人 浙江省浙江省二级二级综合医院等级评审评分标准（续）综合医院等级评审评分标准（续）2023/2/27 13