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血流动力学监控 河北工程大学附属医院麻醉科 侯宝君 血流动力学的监控 监测的目的 准确评估 明确诊断 提供依据 维持血流动力学稳定 调控目的 血流动力学监控 临床监测临床监测 动脉压动脉压 中心静脉压中心静脉压 肺动脉压和肺小动肺动脉压和肺小动脉楔压脉楔压 心排血量心排血量 外周血管阻力和肺外周血管阻力和肺血管阻力血管阻力 调控调控 维持满意的负荷状维持满意的负荷状态态 围术期低心排围术期低心排 诊断诊断 治疗治疗 控制性降压控制性降压 血流动力学的临床监测 动脉压测定 基本的概念 血压的定义：血液对血管壁的侧压力 心血管内有血液充盈 心脏射血 外周阻力 监测理由 血压常代表器官灌注情况 充足灌注压，器官自动调节血流 麻醉手术时自动调节受到损害 血流动力学的临床监测血流动力学的临床监测 测定方法测定方法 无创（间接）测压 有创（直接）测压 临床意义临床意义 动脉压即血压是最基本的心血管监测项目。反映心排出量、外周血管总阻力、血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。动脉压随动脉干的不同有差异 外周动脉收缩压高于主动脉，舒张压相反 指导容量治疗 无创伤性测量法无创伤性测量法 原理：加压袖带对肢体施以外部压力，充气至压力超过收缩压使动脉血流停止，缓慢放气 根据袖套充气方式的不同，分为两大类：（1）手动测压法；摆动显示法（oscillatory method）听诊法（auscultatory method）触诊法（palpate method）（2）自动测压法。手动测压法为经典的血压测量方法，即袖套测压法。优点：1）所用的设备简单；2）费用低；3）便于携带。适用范围：一般手术病人的监测。缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为。手动测压法导致误差的因素有手动测压法导致误差的因素有 袖套：过窄，偏高 过宽，偏低 覆盖肢体2/3 宽度比肢体直径大20%放气太快，测量偏低35mmHg/S 听诊间歇 肥胖 校对 自动测压法 是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。自动测压法分为：1.自动间断测压法 2.自动连续测压法 自动测压时，周期不能低于2 min 特点：是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置。NIBP的优点：的优点：无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；适用范围广泛；自动化监测，能够按需要定时测压，省时省力；能够自动检出袖套的大小，确定充气量；自动报警。是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。优点：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。缺点：操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。有创伤性动脉压监测法有创伤性动脉压监测法 适应证适应证 各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；体外循环心内直视手术；需行低温和控制性降压的手术；严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；呼吸心跳停止后复苏的病人。经皮穿刺将导管置经皮穿刺将导管置入入 切开皮肤将导管置切开皮肤将导管置入入 测定方法：测定方法：有创、直接动脉内测压法有创、直接动脉内测压法 动脉压测定 有创、直接动脉内测压法 适应症 血压变化掌控不好可能损害病人时 颅内动脉瘤 严重颈动脉疾病 冠心病 控制性降压 血流动力学不稳病人 嗜铬细胞瘤 大出血 大手术 频繁监测动脉血气 动脉压测定 穿刺部位穿刺部位 桡动脉桡动脉 肱动脉肱动脉 腋动脉腋动脉 尺动脉尺动脉 股动脉股动脉 足背动脉足背动脉 穿刺方法穿刺方法 直贯穿法直贯穿法 直接穿入法直接穿入法 动脉切开动脉切开 动脉压测定 有创、直接动脉内测压法的注意事项 不同部位的压差 Allen试验，不能精确预测血流，不作常规？零点 左右两侧不一致时，应在压力较高的一侧进行 波形衰减时，及时查找原因 动脉压测定 有创、直接动脉内测压法的并发症 较少见，主要有 血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体缺血、坏死。远端缺血 感染 瘘管形成 动脉瘤 中心静脉压(CVP)测定上下腔静脉近心房入口处的压力，反测定上下腔静脉近心房入口处的压力，反映右心室前负荷，不能反映左心功能。映右心室前负荷，不能反映左心功能。适应症 严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人 各类大手术或手术本身会引起血液动力学的变化 通过中心静脉给药 给外周静脉差的病人提供静脉通路 为长期胃肠道外营养提供途径 注射染料测定心排血量 为静脉安置起搏器提供途径 正常值 512mmHg 中心静脉压 插管的途径 颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 贵要静脉 腋静脉 股静脉 方法：换能器测压 水压力计测压 中心静脉压 测压注意事项 导管的位置 标准零点 胸内压 测压系统的通畅度 中心静脉穿刺常见并发症 心包填塞 气胸 血胸、水胸 空气栓塞 血肿 感染 中心静脉压 临床意义 右心室对回心血量的排出能力 心功能 血容量 静脉血管张力 静脉回流量 胸膜腔内压 肺循环阻力 不过分强调正常值/输液过荷、连续动态变化/不高或偏低/补液 不能反映左心功能、整个循环功能 CVP和心排血量关系可描绘心功能曲线 中心静脉压 心功能曲线 CVP ,CO CVP,CO CVP正常或,输液和输血安全、有效 监测CVP目的 保证心排出量 心排血量不能常规测定，对正常病人依据，BP、脉压、尿量及临床症状、体征结合CVP,作出判断，指导治疗。如果CVP LAP 12mmHg,PCWPLVEDP PCWP 和和CO关系可绘制心功能曲线关系可绘制心功能曲线 PADP代表代表PCWP,PADP(13)=PCWP 肺疾患时，肺疾患时，PADP PCWP,测测PCWP 左房、二尖瓣、胸膜腔内压及左室顺应性下降左房、二尖瓣、胸膜腔内压及左室顺应性下降 心排血量 CO：单位时间内心脏的射血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。反映心泵功能的重要指标 受心率、心肌收缩力、前负荷、后负荷 等因素的影响 心排血量 测定方法 无创伤性 心阻抗血流图 超声心动图 食管气管多普勒技术 经脉搏心输出量监测（PICO）有创伤性 Fick氏氧耗法 指示剂稀释法 热稀释法 心排血量 心排血量 Swan-Ganz导管测定的装置 心排血量 正常值 CO 48L/min CI 2.54.2L/min/m2 SV 60130ml CO组成 影响组成均可致CO异常 心脏病 各种休克（sepsis)巨大肺栓塞 心排血量组成心排血量组成 心率 心排血量 临床意义:监测心泵功能 判断组织氧供需平衡:DO2 VO2 指导补液、输血和心血管药物的治疗 计算血流动力学的参数：SVR PVR CI SV SVI SW LVSWI RVSWI 外周血管阻力和肺血管阻力 后负荷的概念后负荷的概念 指心室收缩期射血进入体循环或者肺循环时指心室收缩期射血进入体循环或者肺循环时心肌纤维的压力或阻力。心肌纤维的压力或阻力。后后负荷的负荷的测定测定？左心室：体循环阻力左心室：体循环阻力/外周血管阻力（外周血管阻力（SVRSVR）右心室：肺血管阻力（右心室：肺血管阻力（PVR)PVR)外周血管阻力和肺血管阻力 体循环阻力（体循环阻力（SVR）：外周血管阻力）：外周血管阻力:小动脉和微动脉小动脉和微动脉 左心室后负荷左心室后负荷 SVR（MAPRAP）O SVR（MAPCVP）正常值：正常值：9001400 dyn/sec/cm5 临床意义临床意义 心衰、心源性休克，心衰、心源性休克，SVR 交感神经系统和肾素血管紧张素系统张力增加交感神经系统和肾素血管紧张素系统张力增加 外周血管阻力和肺血管阻力 肺循环阻力（PVR）右心室后负荷 PVR（MPAPLAP）PVR（MPAPPAWP）正常值：20130dyn/sec/cm5 临床意义 升高时有可逆的情况：心衰、低氧 不可逆的情况：解剖改变（原发性肺动脉 高压、先心病左向右分流）血流动力学的调控 血流动力学的调控 血流动力学变化的主要影响因素：前负荷 后负荷 心肌收缩力 维持满意的负荷状态 心排血量组成心排血量组成 心率 张 前负荷：指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷。心室舒张末期的容积或压力就是心室肌的前负荷。与静脉回流量有关。在一定范围内，静脉回流量增加，前负荷增加。维持满意的负荷状态 重要重要 遵循遵循Frank-Starling LVEDP 12/50mmHg 干预前负荷影响干预前负荷影响CO 补：体位、输液补：体位、输液 脱：体位、利尿、脱：体位、利尿、血管扩张药血管扩张药 前负荷 前负荷的调节前负荷的调节 1.判定：CVP、PAWP 2.前负荷过低：临床表现：口渴，少尿，皮肤干燥；BP、CVP、PAWP低。处 理：补液、输血等。3.前负荷过高：临床表现：组织水肿、肺水肿 处 理：体位；利尿；扩血管。心肌的后负荷：指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷。主动脉压和肺动脉压就是左右心室的后负荷 维持满意的负荷状态 维持满意的后负荷（维持满意的后负荷（Anrep)也重要也重要 前负荷与前负荷与CO：Frank-Starling定律定律 为什么为什么Starling不研究后负荷与不研究后负荷与CO 后负荷急剧增加，心肌收缩力增加后负荷急剧增加，心肌收缩力增加 主动脉压突然升高，主动脉压突然升高，12分内出现变力效应分内出现变力效应 等长自主调节等长自主调节 心肌牵张受体心肌牵张受体 Na+/Ca2+交换交换 阻力表示阻力表示 SVR PVR 选择合适药物 后负荷的调节后负荷的调节 SVR是左心后负荷指标，PVR是右心后负荷指标 1.降低后负荷（扩血管药）：硝普钠：硝酸甘油：酚妥拉明、酚苄明 前列腺素E1 2.增加后负荷（缩血管药）：肾上腺素 去甲肾上腺素 去氧肾上腺素 注意：大剂量使用加重内脏器官（包括冠脉）缺血注意：大剂量使用加重内脏器官（包括冠脉）缺血 围术期低心排的诊断和治疗 定义定义 CI18mmHg,BPs2000dyn/sec/cm5,尿量尿量20ml/h，神志障碍时，神志障碍时 治疗原则治疗原则 维持维持心肌氧的供需平衡心肌氧的供需平衡 改善改善心肌的收缩状态心肌的收缩状态 增加增加心排血量心排血量 前负荷前负荷 后负荷后负荷 心肌收缩力心肌收缩力 防止并处理心律紊乱防止并处理心律紊乱 正性肌力药物正性肌力药物 洋地黄、洋地黄、交感胺类、磷酸二酯酶抑制剂交感胺类、磷酸二酯酶抑制剂 1.正性肌力药正性肌力药 洋地黄：西地兰 拟交感胺类：肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农 米力农米力农 依诺昔酮依诺昔酮 2.负性肌力药负性肌力药 受体阻滞剂：艾司洛尔 钙通道阻滞剂：异搏定 控制性降压 定义（定义（controlled hypotension)指在全麻手术下期间，在保证重要脏器氧供情况下，指在全麻手术下期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的将平均动脉血采用降压药物与技术等方法，人为的将平均动脉血压（压（MAP）减低至）减低至5065mmHg使手术野出血量随使手术野出血量随血压降低而减少，但不至有重要器官的缺血缺氧性血压降低而减少，但不至有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害不产生永久性器官损害。时间：不超过时间：不超过30分钟分钟 安全界限：5055 mmHg 脑血流量在此期间可自主调节 适应证 1、心血管手术：（1）降压主A张力便于操作、安全性 （2）主动脉缩窄、主动脉瘤、动脉导管未闭等 2、神外手术：（1）降压出血病灶显露清楚 （2）颅内血管瘤、A瘤、脑血管畸形、脑膜瘤 3、血供丰富组织和器官手术：髋关节置换 4、精细手术：中耳手术、显微外科手术 5、嗜铬细胞瘤手术：防止高血压危象 6、急性闭角性青光眼，降压眼内压 7、大量输血有困