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第十五章：血流动力学监控第十五章：血流动力学监控 大纲要求大纲要求 1.了解动脉压监测、中心静脉压监测、肺动脉压和肺动脉契压监测、心排血量监测、外周血管阻力和肺血管阻力监测的方法及临床意义；2.熟悉围术期血流动力学调控的意义及围术期低心排的诊断和治疗；3.掌握控制性降压的概念，了解控制性降压对生理的影响。熟悉控制性降压的适应症、禁忌症、并发症和实施方法。引子：血流动力学引子：血流动力学基本监测最重要！基本监测最重要！血压血压 心率心率 皮肤皮肤 尿量尿量 CVP Swan-Ganz导管导管 第一节第一节 血流动力学的临床监测血流动力学的临床监测 一、动脉压监测一、动脉压监测 （1）听诊测压法听诊测压法 （2）自动无创测压法（自动无创测压法（ANIBP或或NIBP）2有创、直接动脉内测压法有创、直接动脉内测压法 （二）（二）临床意义临床意义 1无创、间接测压法无创、间接测压法（一）测定方法（一）测定方法 听诊测压法听诊测压法（auscultatory method）放气过程中听到：放气过程中听到：第一响亮的柯氏音第一响亮的柯氏音 收缩压收缩压 柯氏音变音柯氏音变音舒张压舒张压 最标准的测压法最标准的测压法 自动无创测压法自动无创测压法（automated noninvasive blood pressure,ANIBP或或NIBP）是当今临床、临床麻醉和是当今临床、临床麻醉和ICU中使用最广的血中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。是现代心血管监测史上的重大突破之一。优点优点 无创伤性无创伤性 操作简便操作简便 适用范围广适用范围广 按时按需按时按需 袖套式测压测平均动脉压尤为袖套式测压测平均动脉压尤为准确准确 缺点缺点 不可能迅速、实时、连续地了解动脉压不可能迅速、实时、连续地了解动脉压力的改变力的改变 危重病人抢救时不能满足临床的需要危重病人抢救时不能满足临床的需要 外周血管严重收缩外周血管严重收缩 血容量不足血容量不足 低血压低血压 不易准确测定不易准确测定 动脉动脉 血压血压 有创直接动脉内测压法有创直接动脉内测压法 能够反映每一个心动周期的血压能够反映每一个心动周期的血压变化情况。变化情况。常用测压的部位：常用测压的部位：桡动脉桡动脉 足背动脉足背动脉 股动脉股动脉 桡动脉穿刺方法及示意图桡动脉穿刺方法及示意图 适应证适应证 心血管手术心血管手术 血流动力学波动大的手术血流动力学波动大的手术 大量出血病人手术大量出血病人手术 各类休克、严重高血压、危重病人手术各类休克、严重高血压、危重病人手术 术中需血液稀释和控制性降压术中需血液稀释和控制性降压 需反复抽取动脉血样作血气分析需反复抽取动脉血样作血气分析 Allens试验试验 目的：目的：判断尺动脉循环是否良好，是否判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响手部的血流灌注。手部的血流灌注。结果：结果：正常时小于正常时小于57s，平均，平均3s；815s为可疑；为可疑；15s为供血不足。为供血不足。大于大于7s为为Allens试验阳性，禁止该试验阳性，禁止该侧桡动脉穿刺。侧桡动脉穿刺。穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能异常病人禁忌动脉置管。异常病人禁忌动脉置管。Allens试验方法试验方法 动脉穿刺的并发症动脉穿刺的并发症 栓塞栓塞 感染感染 出血出血 动脉瘤动脉瘤 动静脉瘘动静脉瘘 有创动脉测压的注意事项有创动脉测压的注意事项 常规做 Allens试验；测压导管系统内不可有空气和回血；压力换能器置于第四肋间腋中线水平（平卧时右心房水平），测压前压力换能器通大气，调零点；测压导管系统肝素盐水冲洗；直接测压较间接测压高5-20mmHg 维持血压的相关因素维持血压的相关因素（二）临床意义（二）临床意义 心排出量心排出量 外周血管阻力外周血管阻力 血血 容容 量量 血管壁弹性血管壁弹性 血液粘度血液粘度 维持血压的基本因素：循环系统内维持血压的基本因素：循环系统内的血液充盈、心脏射血。的血液充盈、心脏射血。（二）临床意义（二）临床意义 动脉压是由左心室射血进入动脉血管动脉压是由左心室射血进入动脉血管时形成，是心室射血和所遇到的外周血管时形成，是心室射血和所遇到的外周血管阻力相互作用的结果。阻力相互作用的结果。动脉压心排血量动脉压心排血量外周血管阻力外周血管阻力 动脉压随动脉干的不同而有所差异：动脉压随动脉干的不同而有所差异：收缩压收缩压 舒张压舒张压 升主动脉升主动脉 外周动脉外周动脉 mmHg（二）临床意义（二）临床意义 平均动脉压平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）反映一个心动周期中动脉血压的）反映一个心动周期中动脉血压的平均值，它取决于心排血量、血管的弹性平均值，它取决于心排血量、血管的弹性和阻力。和阻力。MAP(收缩压收缩压+舒张压舒张压2)3 舒张压舒张压+l3脉压脉压 外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相同，所以外周平均动脉压可以准确、可靠地反同，所以外周平均动脉压可以准确、可靠地反映中央循环的压力、外周血管阻力及机体的灌映中央循环的压力、外周血管阻力及机体的灌注情况。注情况。（二）临床意义（二）临床意义 收缩压收缩压反映左室最大压力，用于监测反映左室最大压力，用于监测左心室后负荷。左心室后负荷。舒张压舒张压反映动脉系统流速和弹性，取反映动脉系统流速和弹性，取决于舒张期压力下降的速率和时程。决于舒张期压力下降的速率和时程。舒张压决定着冠脉的灌注压。舒张压决定着冠脉的灌注压。中心静脉压监测中心静脉压监测（Central Venous Pressure,CVP）中心静脉压是测定位于胸腔内中心静脉压是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近心房入口处的压的上、下腔静脉近心房入口处的压力，是反映右心前负荷的指标。力，是反映右心前负荷的指标。中心静脉压监测中心静脉压监测（一）测定方法（一）测定方法 穿刺部位：穿刺部位：右颈内静脉 （导管深达第二肋间，约812cm）锁骨下静脉、左颈内静脉、股静脉 影响因素：影响因素：导管的位置 是否标准零点 胸膜腔内压、腹内压（经股静脉置管时）测压系统的通畅程度 27 中心静脉压监测 穿刺包 颈内静脉穿刺点定位（中路）颈内静脉穿刺点定位（中路）体表零点位置：体表零点位置：第第4肋间腋中线部位肋间腋中线部位 平均压平均压 48mmHg 中心静脉压监测中心静脉压监测 （一）注意事项：（一）注意事项：确定导管在深静脉 换能器和玻璃管零点置于第四肋间右房水平 确保测压系统通畅 遵守无菌操作 中心静脉压监测中心静脉压监测（二）适应证（二）适应证 1严重创伤、各类休克及急性心血管功能不严重创伤、各类休克及急性心血管功能不全等危重病人全等危重病人 2长期输液或接受完全胃肠外营养治疗长期输液或接受完全胃肠外营养治疗 5为静脉安装起搏器提供途径为静脉安装起搏器提供途径 3.各类大手术各类大手术or手术本身引起血流动力学变化手术本身引起血流动力学变化 4需接受大量、快速输血补液的病人需接受大量、快速输血补液的病人 中心静脉压监测中心静脉压监测 （三）临床意义（三）临床意义 正常值为正常值为512cmH2O 主要反映主要反映右心室右心室对回心血量的排出能力，受心对回心血量的排出能力，受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内压等因素影响。压等因素影响。不能直接反映左心室功能和整个循环功能状态。不能直接反映左心室功能和整个循环功能状态。CVP的连续动态变化，特别是对快速补液的反的连续动态变化，特别是对快速补液的反应，比单次的测定值更有指导意义。应，比单次的测定值更有指导意义。平均动脉压和中心静脉压差决定回心血量。平均动脉压和中心静脉压差决定回心血量。BP和和CVP 关系的意义关系的意义 CVP BP 临床意义 处理原则 低 低 血容量不足 充分补液 低 正常 血容量轻度不足 适当补液 高 低 心功不全/容量相对多 强心舒血管 高 正常 容量血管收缩,PVR高 舒张血管 正常 低 CO低或血容量不足 补液试验 肺动脉压和肺动脉楔压肺动脉压和肺动脉楔压（一）测定方法（一）测定方法 漂浮导管漂浮导管(Swan-Ganz导管导管)可测得可测得:右房压（右房压（RAP）右室压（右室压（RVP）肺动脉肺动脉 肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP）肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）收缩压（收缩压（PASP）舒张压（舒张压（PADP）平均压（平均压（PAP）39 肺动脉压力 正常值 收缩压：1528mmHg 舒张末压：815mmHg 平均压：1020mmHg 异常：收缩压30mmHg 舒张压20mmHg 平均压 2 5mmHg 肺动脉楔压（肺毛细血管压）正常值正常值 平均压 612mmHg 异常异常 12mmHg为异常 18mmHg发生肺淤血，不宜扩容 25-30mmHg发生肺水肿 漂浮导管（漂浮导管（Swan-Ganz导管）导管）Swan-Ganz导管可测得的压力图形 并发症 1、心律失常 2、气囊破裂 3、肺动脉破裂和出血 4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导 管打结等。肺动脉压和肺动脉楔压肺动脉压和肺动脉楔压（二）适应证（二）适应证 1心脏疾病：心功不全，急性心肌梗死心脏疾病：心功不全，急性心肌梗死 2非心脏疾病：多器官衰竭（非心脏疾病：多器官衰竭（ARDS，休克），休克）3大手术：大手术：肺动脉压和肺动脉楔压肺动脉压和肺动脉楔压（三）临床意义（三）临床意义 肺血管无病变：肺血管无病变：PADP PCWP 高13mmHg PADP可反映可反映PCWP 二尖瓣功能正常：二尖瓣功能正常：评价肺循环阻力和左心室前负荷评价肺循环阻力和左心室前负荷 PCWP LAP 高12mmHg 三、肺动脉压和肺动脉楔压三、肺动脉压和肺动脉楔压（三）临床意义（三）临床意义 左心室功能不全左心室功能不全CVP不能反映左心室功能不能反映左心室功能 PAP和和PCWP监测监测 肺毛细血管静水压肺毛细血管静水压左心衰竭或输液过量左心衰竭或输液过量 PAWP18mmHg肺淤血肺淤血 PAWP25mmHg心源性肺水肿心源性肺水肿 PAWP、心排出量、心排出量 左心功能曲线图左心功能曲线图 调整方案、指导治疗调整方案、指导治疗 升高升高 心排出量心排出量（cardiac output，CO）心排血量是单位时间内心脏的射血心排血量是单位时间内心脏的射血量，量，CO是反映心泵功能的重要指标。是反映心泵功能的重要指标。影响因素：影响因素：心肌收缩性心肌收缩性 前负荷前负荷 后负荷后负荷 心率心率 心排出量（心排出量（CO）（一）测定方法（一）测定方法 可分为有创性和无创性两大类。无创性心排血量测定无创性心排血量测定 包括心阻抗血流图、超声心动图和多普勒技术心包括心阻抗血流图、超声心动图和多普勒技术心排血量测定等。排血量测定等。有创性心排血量测定有创性心排血量测定 包括包括Fick氧耗量法、指示剂稀释法和热稀释法。氧耗量法、指示剂稀释法和热稀释法。心脏指数（心脏指数（CI）CO BSA（体表面积）（体表面积）CO每搏量（每搏量（SV）HR 心排出量（心排出量（CO）1.监测心泵功能监测心泵功能 静息状态下的正常值：静息状态下的正常值：心排血量（心排血量（CO）56Lmin 每搏量（每搏量（SV）70ml 心排出量指数（心排出量指数（CI）3.03.5 L min-1 m-2 射血分数（射血分数（EF）0.55（二）临床意义（二）临床意义 心排血量（心排血量（CO）（二）临床意义（二）临床意义 2.计算血流动力学参数计算血流动力学参数 CI、SV等等 3.判断组织氧供需平衡判断组织氧供需平衡 氧供（氧供（DO2）、氧耗（）、氧耗（VO2）、）、SvO2 外周血管阻力和肺血管阻力外周血管阻力和肺血管阻力（一）外周血管阻力（一）外周血管阻力