公卫执业医师实践技能第二站.ppt

公共卫生执业医师 资格考试 第二考站 临床基本技能（一）病种范围 1.传染病传染病 鼠疫、霍乱、艾滋病、病毒性肝 炎、肺结核、麻疹、肾综合征出血热、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、流行性感冒等。2.慢性病慢性病 高血压、糖尿病、脑卒中等。3.中毒中毒 有机磷农药中毒、亚硝酸盐中毒、一氧化碳中毒、苯中毒等。考核要求考核要求 一、病史采集 二、体格检查 三、辅助检查结果判读 四、病例分析与初步诊断 五、现场急救技术 体体 格格 检检 查查 一、一般检查 测量血压测量血压 1.被检查者取坐位或仰卧位，血压计置于心脏同一水平。2.通常测被检查者的右上肢。将袖带均匀紧贴皮肤缠于上臂，袖带下缘在肘窝以上3cm，袖带中央位于肱动脉表面。3.扪及被检查者肱动脉搏动后，将听诊器胸件置于搏动上（不能塞在袖带下），准备听诊。4.测量过程流畅，袖带放气不能太快，一般以水银柱每次往下跳动2-3mmHg的速度放气，均匀而流畅。当听到第一声肱动脉搏动时为收缩压，最后一声肱动脉搏动消失时为舒张压。5.测量血压注意事项 成人血压正常值多少？收缩压低于140mmHg,舒张压低于90mmHg；向袖带充气，水银柱升到多少为正确？听到肱动脉搏动后再升高20-30mmHg 血压高的标准 至少三次非同日测量血压值达到或超过140/90mmHg 脉搏 身高 体重 皮褶厚度 腰围 脉搏脉搏是指动脉的搏动，检查时必须选择浅表动脉，如桡动脉、颞动脉、股动脉、足背动脉等。一般都检查桡动脉，诊脉时患者取坐位或卧位，以检查者的示指、中指和无名指并拢，指腹按压患者前臂桡侧近腕处桡动脉进行触诊。检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏与呼吸的关系等。正常成人安静状态下脉搏为60100次/分钟。身高身高的测量方法:被测量者赤脚，“立正”姿势站在身高计的底板上，上肢自然下垂，足跟并拢，足尖分开约成60度角，脚跟、骶骨部及两肩胛骨紧靠身高计的立柱。注意事项注意事项：身高计应该选择平坦靠墙的地方放置，立柱的刻度尺应面向光源；使用前应校对0点，误差不得大于0.1CM；严格掌握“三点靠立柱”、“两点呈水平”的测量要求；水平压板与头部接触时，松紧要适度，头发蓬松者要压实；每次测量身高最好连续测两次，间隔三十秒。两次测量的结果应大致相同。体重体重的测量方法：测量前应用标准砝码检验和校对电子体重计的准确度和灵敏度，准确度误差不超过0.1%，即每百千克误差小于0.1千克。测量时电子体重计应放在平坦地面上，调整0点至刻度尺水平位。测试人员读数以千克为单位精确到小数点后一位。注意事项注意事项：被测量者不得进行剧烈的体育活动和体力劳动；赤脚双足平稳的站在秤台中央，肢体放松，双上肢自然下垂；每次读数前都应校对砝码重量避免差错。皮褶厚度皮褶厚度的测量部位：WHO推荐选用肩胛下角部、肱三头肌部和脐旁三个测量点。测量方法测量方法：测量常用器材为皮褶厚度仪，测量时，检查者右手持测量仪，左手拇指、示指指距3CM，以指腹捏起测量部位的皮肤及皮下组织，轻轻捻动皮褶，使之与肌肉分离，将测量仪两钳头置于手指下方夹住皮褶，待测量仪指针稳定后立即读数。测量皮褶厚度时，读数允许误差应小于0.1CM。注意事项注意事项：测量前以取得被检查者的配合；测量时要注意精确测量；测试前检查皮褶钳的质量；测量应男女分室进行或有屏风、幕布分隔。腰围的测量方法腰围的测量方法：被测量者取垂直站立姿势，双足自然分开30CM左右，使得体重均匀分布；检查者用一个没有弹性、最小刻度为1MM的软尺，在腋中线髂嵴和第12肋下缘连线的中点，沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤进行测量。测量值精确到1MM。注意事项注意事项：测量前要取得被测量者的配合；要选择没有弹性、最小刻度为1毫米的软尺；测量时要平静呼吸不要做腹式呼吸；在呼气末进行测量；测量时男女性应分室进行测量。甲状腺检查方法甲状腺检查方法 从后方触诊甲状腺 从前面触诊甲状腺 甲状腺检查的内容及注意事项甲状腺检查的内容及注意事项 甲状腺触诊的内容 甲状腺的大小、形状、质地，有无结节、压痛、震颤 甲状腺肿大如何分度 度看不见肿大，能触及到肿大；度可见肿大，触及在胸锁乳突肌内；度超过胸锁乳突肌。浅表淋巴结检查方法及内容：浅表淋巴结检查方法及内容：主要为视诊和触诊，重点检查淋巴结有无肿大、硬度、压痛、活动度、表面是否光滑、有无红肿、有无粘连、是否有瘢痕、溃疡和瘘管等。触诊时以示指、中指、无名指并拢，将指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊，滑动方向应多个方向垂直进行或转动式触诊。这种滑动检查有利于淋巴结与肌肉、血管结节的区别。检查顺序：检查顺序：应在身体各部位体格检查中进行，应在身体各部位体格检查中进行，头颈部淋巴结的检查顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上淋巴结；上肢淋巴结的检查顺序为：腋窝淋巴结（顺序为腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群）、滑车上淋巴结；下肢淋巴结的检查顺序为：腹股沟、腘窝淋巴结。二、胸部检查二、胸部检查（一）胸部视诊 1.胸部体表标志：主要自然陷窝腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝 主要骨骼标志胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、肋骨及肋间隙、剑突、腹上角（胸骨下角）、肩胛骨、肋脊角、脊柱棘突 主要垂直线标志前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线 2.胸廓、胸壁：胸廓形态：A.正常胸廓 B.异常胸廓 a.扁平胸 b.桶状胸 c.脊柱畸形 胸壁：皮肤颜色、有无出血点、黄疸、蜘蛛 痣等，肋间隙是否饱满。3.两侧乳房是否对称 胸部视诊胸部视诊 4.呼吸运动 呼吸运动是否对称，呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度、呼吸形式（腹式、胸式）5.胸部视诊注意事项 锁骨上窝相当于肺脏的什么位置？两肺肺尖上部 胸骨角两侧与第几肋软骨相连？第二肋 举例说明两种胸廓形状？扁平胸、桶状胸 正常人的呼吸频率是多少？1624次/分 胸部触诊胸部触诊 1.胸部（廓）扩张度检查 2.语音震颤检查 3.胸膜摩擦感检查 4.注意事项 正常情况下能否触及胸膜摩擦感？不能 胸廓扩张检查为什么在胸廓下部操作？该处呼吸运动度最大 胸部哪些位置的语音震颤较强？前胸上部，右上强于左上 胸部摩擦感在哪些部位明显？胸廓两侧腋下部 胸部叩诊 1.叩诊的方法与顺序（主要以间接叩诊为主）2.肺界和肺底移动度检查方法 肺尖部肺尖部 叩诊方法：自斜方肌前缘中央开始，逐渐扣向外侧和内侧，直至清音变浊为止。正常人其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。两者之间距离即肺尖的宽度，正常为56CM。肺前界肺前界 正常人右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4至第6肋间隙处相当于心绝对浊音界。肺下界肺下界 正常人平静呼吸时肺下界锁骨中线在第 6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10肋间隙。肺下界移动度肺下界移动度 相当于深呼吸时横膈移动范围。首先叩出平静呼吸时肺下界，然后嘱受检查者作深吸气并且屏住气，同时向下扣肺下界，做一标记。待受检者恢复平静呼吸后再嘱其作深呼气，并且屏住，再叩肺下界。深吸气和深呼气两个肺下界之间的距离即肺下界移动度。检查肺下界移动度一般叩肩胛线处，也可叩锁骨中线或腋中线处。3.胸部叩诊内容以及叩诊时要注意的事项：正常人肺底移动度是多少？6-8cm 在间接叩诊时，叩击后右手中指为什么要立即抬起？不立即抬起，会影响叩击音响的振幅和频率 正常肺脏叩诊音是什么？清音 胸部不同部位的叩诊音有哪些？肺部清音 肝、心脏相对浊音区浊音 肺气肿、大量胸腔积液时叩诊音有哪些？肺气肿过清音 大量胸腔积液实音 胸部听诊胸部听诊 1.听诊检查方法和顺序 2.肺部听诊内容 正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 胸膜摩擦音 3.胸部听诊注意事项 胸膜摩擦音检查哪个部位最明显？胸廓两侧腋下部（腋中线）听到干啰音提示支气管存在哪些病变？支气管狭窄，支气管部分阻塞 正常情况下，胸部哪些部位可听到支气管肺泡呼 吸音？胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平，右肺尖部 胸部听诊应注意什么？左右、上下对称 心脏视诊心脏视诊 1.心脏视诊的检查方法 2.心脏视诊的主要内容 心前区隆起与凹陷 心尖搏动 心前区异常搏动 3.注意事项 正常心尖搏动的位置和范围？左侧第五肋间锁骨中线内0.51cm处，范围22.5cm；在哪些病理情况下，可见到心前区异常搏动？升主动脉扩张，主动脉瘤，肺动脉扩张；在病理情况下，心尖搏动有哪些变化？有位置、范围、强度、节律、频率的变化 心脏触诊心脏触诊 1.心脏触诊方法 2.心脏触诊内容 心尖搏动 心前区搏动 心前区震颤（猫喘）心包摩擦感 3.注意事项 心尖搏动触诊检查能了解到哪些内容？心尖搏动的部位、范围、频率、强度、震颤 心包摩擦感常出现在哪些部位？胸骨左缘第4肋间 描述心前区震颤的感觉 感到细而快的振动感 心脏叩诊心脏叩诊 1.叩诊方法 2.心界叩诊顺序和部位 3.注意事项 心脏叩诊目的是什么？确定心脏的大小、形状、位置 正常右侧第2肋间和左侧第3肋间的心脏相对浊音界？右侧第2肋间2-3cm，左侧第3肋间3.5-4.5cm。正常第4肋间的心脏相对浊音界？右侧3-4cm，左侧5-6cm。心脏听诊心脏听诊 1.心脏瓣膜听诊区 2.心脏瓣膜听诊顺序 3.听诊内容 4.注意事项 为什么要在各听诊区听诊？正常心率每分钟为多少次（正常范围）？60-100次/分 心音响度的改变受哪些生理因素的影响？运动、情绪激动。三三.腹部检查腹部检查 腹部视诊腹部视诊 1.体表标志 2.腹部分区 3.视诊主要内容 4.注意事项 腹部局部膨隆常见哪些疾病？腹水、肿瘤 划分腹部体表标志有什么作用？为什么视诊检查要求在自然光线下进行 腹部触诊腹部触诊 1.触诊检查方法 2.肝脏触诊及测量方法 3.脾脏触诊及测量方法；脾肿大的测量(略)4.压痛及反跳痛 5.腹部包块 10.肝脏触诊内容及注意事项 肝脏触诊内容 肝脏大小、质地表面和边缘状况，压痛、搏动等。Murphy征阳性提示哪些疾病？胆囊炎症 脾脏触诊的部位？沿左锁骨中线逐渐向左季肋缘触摸。沿左腋前线或左胸骨旁线逐渐向左季肋缘触摸。反跳痛提示什么？腹腔内脏器的炎症已累及腹腔壁层。腹部叩诊腹部叩诊 1.（采用间接叩诊法）腹部叩诊手法和叩诊音 2.肝浊音界叩诊检查法 3.移动性浊音叩诊 6.腹部叩诊几个问题 正常人肝上界所在位置？右锁骨中线在第5肋间，右腋中线在第7肋间，右肩胛线第10肋间 膀胱叩诊部位？由脐水平线叩向耻骨联合 检查脊肋角叩击痛的叩击力量是多大？轻到中等度力量 腹部听诊腹部听诊 1.肠鸣音正常、亢进、减弱、消失 2.血管杂音（动脉性和静脉性）3.腹部听诊内容及注意事项 静脉性杂音听诊特点 动脉性杂音听诊特点 听诊内容有哪些？检查肠鸣音时应注意什么？应在触诊和叩诊前进行，有无亢进和消失 神经系统（一）神经反射检查 1.深反射（跟腱反射、膝腱反射）2.浅反射（腹壁反射）（二）肌力：（三）巴氏征：（四）脑膜刺激征（颈强直、克氏征、布氏征）X线片线片 正常胸部正位片：双肺野清晰，肺纹理如常，肺门形态良好，两侧肋膈角清锐，双膈光整，心影如常。辅助检查结果判读辅助检查结果判读 鉴别诊断 A.肺结核：（主要肺结核空洞及肺结核球）肺结核空洞、肺脓肿、肺癌内的空洞的X线鉴别 a.肺结核空洞：在均质片状阴影内所见的透光区，透光区内壁光整，可有少量液平。b.肺脓肿（疡）：厚壁空洞内壁光整，常有中等液平，外缘清晰，无毛刺。c.肺癌内的空洞：厚壁空洞，内壁凹凸不平，可有少量液平，外缘模糊有毛刺。B、肺结核球、肺癌（周围型）相鉴别 X线表现特点：边界清，无毛刺，均质，内可见钙化灶，周围可见卫星灶 肺占位病变 指的是肿瘤，又可分为良性和恶性。良性肺肿瘤少见。而常见的是肺癌。a.中央型肺癌：轮廓模糊的结节或球形病灶，边缘一般不规则，毛糙等。b.周围型肺癌：均质边缘较清晰，常可见毛刺、分叶，无卫星灶。c.细支气管肺泡癌：结节型表现为单个的圆形阴影；弥漫型表现为两肺弥漫分布的大小不等的结节，边缘清楚，密度较高；病变进一步发展可融合成斑片状影或大片肺炎样改变。融合病灶呈肿块状，甚至发展为整