宫颈癌讲义.ppt

宫颈癌(Carcinoma of cervix)发病率：宫颈癌是全球妇女仅次于乳癌的恶性肿瘤。癌症中居第五位，妇科恶性肿瘤的第一位。农村高于城市，山区高于平原。发病年龄：多见于40岁以上，6069岁为又一高峰。5年生存率50-55%，死亡率3-4/10万 局解解剖学 盆腔淋巴引流 病因 感染因素 1、人乳头状瘤病毒（HPV）低危型：6 11 30 40 42 43 44 54 中危型：33 35 39 51 52 55 61 62 64 高危型：16 18 31 45 55 56 58 59 67 2、人疱疹病毒（HSV-）3.病因 早婚、性生活过早及紊乱，早产、多产密产，经济状况、民族、地理环境、感染等多种因素有关 病因 性行为 婚姻及妊娠因素 吸烟 避孕方法 其他因素 组织学发生和发展 柱状上皮：由粘液柱状上皮、纤毛上皮、储备细胞组成，复层鳞状上皮：由基底层、旁基底层、棘细胞层。宫颈上皮移行带：宫颈管柱状上皮和宫颈阴道部鳞状上皮相交界区域。鳞上皮化生。宫颈癌的癌前病变 宫颈浸润癌的形成 宫颈上皮内瘤样病变（Cervical intraepithelial neoplasia CIN）定义定义：宫颈上皮内瘤样病变是宫颈浸润癌的前期病变。是一组疾病的统称。它包括宫颈不典型增生，宫颈原位癌。子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变 （cervical intraepithelial neopasia）CIN:宫颈不典型增生宫颈不典型增生(癌前病变癌前病变)(atypical hyperplasia)宫颈原位癌宫颈原位癌 (cervical carcinma in situ)子宫颈不典型增生子宫颈不典型增生 （轻度（轻度中度中度重度）重度）原位癌原位癌 早期浸润癌早期浸润癌 1、宫颈不典型增生 指宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度的异性变的细胞所代替，可发生在宫颈外口或移行带。病理特征：细胞分化不良、排列紊乱、仍有极性、细胞核大染色深、有核分裂、位于基底膜以上，渐渐向上延伸。宫颈不典型增生分三级：CIN I 级：病变局限于上皮层下1/3,细胞大 小与正常细胞不同，排列不齐但仍有极性，细胞核大、深染，核分裂少。CIN II 级：病变占上皮层下2/3,病变于轻、重度之间，细胞核大、深染，核分裂相多，细胞边界清。CIN III 级：病变几乎累积上皮全层，仅1、2层正常细胞，细胞异性性大，大部分未分化细胞失去极性成堆，核大、深染，核分裂相典型。子宫颈上皮内瘤变的病理特点子宫颈上皮内瘤变的病理特点 重不典型增生重不典型增生 重不典型增生重不典型增生 重不典型增生重不典型增生 临床表现 早期症状：白带多，赤带。绝经后阴道流血。接触性阴道出血。晚期症状：尿急，尿频，肛门坠胀，下肢疼痛、肿胀。肾盂积水。消瘦，贫血，发热，全身竭 体征：检查可见肿瘤形态 子宫颈上皮内瘤变的病理特点子宫颈上皮内瘤变的病理特点 CIN 级级 Carcinama in situ 2、原位癌（Carcinoma in situ CIS）宫颈上皮发生癌变，但未突破基底膜，也未侵犯间质。细胞排列紊乱，无极性。细胞大，边界不清，核浆比例大。核异型性，大小变异大，染色深浅不一，核分裂相多见，常见不正常分裂。基底膜完整，间质未被浸润。有时癌沿柱状上皮向间质内腺体周生长。但基底膜以上无浸润称原位癌累及腺体。3.诊断 一般无症状或有宫颈炎的症状，白带多，偶有赤带，接触性出血。妇检：见宫颈糜烂、充血。与宫颈炎的体征无区别，仅糜烂程度重。必须辅以一些辅助诊断，病理确诊。4、CIN的治疗 小病灶、轻病灶可随访。电凝、冷冻、激光、锥切 宫颈病变宫颈病变治疗方法治疗方法 宫颈锥切宫颈锥切 电圈环切术电圈环切术(LEEP(LEEP）全子宫切除术全子宫切除术 激光锥切激光锥切 普通电刀锥切普通电刀锥切 物理治疗物理治疗 5、转归 宫颈不典型增生是癌前病变，具有可逆性及进展性，一部分可自然消失，一部分可发展为癌，这以病变的程度有关。轻的消退的可能性大于中、重度。反之重读发展为癌的可能性多于中、重度。转常率 级:13.5%级:10%级:9.8%平均为12.5%转癌率 级:0.97%级:4.2%级:23.7%平均为25%定义：宫颈癌变突破基底膜，侵犯间质 组织。鳞癌占9095%，腺癌占5%。随着免疫组化技术的发展，发病发生就了相应的变化，如神经内分泌癌等类型。五、宫颈浸润癌 宫颈鳞癌 发生部位 浸润方式 组织学分级 病理 大细胞角化型:（高分化）有明显的角珠，有细胞间桥，癌细胞异型性轻，核分裂少。大细胞非角化型:（中分化）少量或无角珠，细胞间桥不明显，癌细胞异型性明显，核分裂多，核、浆比例高。小细胞非角化型:（低分化）无角珠，无细胞间桥，细胞小，原始。核深染，含粗颗粒。临床表现 一、发病年龄 二、临床症状 三、盆腔检查 四、转移途径 转移途径 局部浸润 淋巴转移：与临床分期有直接关系 血行转移：少见，晚期可到肺、肝、骨、皮肤、脑等 临床分期 分期准则 1.分期必须在治疗之前确定,一经确立,其后不得更改。2.分期不决时,应列入较早期。3.淋巴造影、血管造影、CT、MRI超声扫描等均不能作为更改分期的依据。4.分期应根据妇科检查结果,疑膀胱、直肠受累时,应依据膀胱、直肠镜检,并经组织学证实。子宫颈癌FIG0分期 0期 原位癌或上皮内癌(该期别不列入子宫颈癌治疗效果分析)。I期 癌灶局限于子宫颈(癌扩散到子宫体在分期中未予考虑)。l a期 肉眼未见癌灶,仅在显微镜下才能发现的微灶型浸润癌。间质浸润深度最深为5mm,宽度7mm。I a 1间质浸润深度3mm,宽度7mm。I a 2间质浸润深度3-5mm宽度7mm I b临床可见癌灶局限于子宫颈或临床前病灶I a期。I b1临床癌灶直径4cm。II期癌灶扩展至子宫颈以外,但未达盆壁。癌累及阴道,但未达阴道下1/3。II a癌累及阴道为主,无明显宫旁浸润。IIb癌有或无阴道累及,但有明显的宫旁浸润。III期癌浸润达盆壁，直肠检查宫颈肿瘤与盆壁间无间隙,肿瘤累及阴道达下1/3。有肾盂积水或肾功能衰竭。（非癌所致的肾功能损害除外）。IIIa癌累及阴道为主,已达下l/3。IIIb癌浸润宫旁为主,己达盆壁,或出现肾孟积水和肾功能衰竭。IV期癌扩散至真骨盆以外,或侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜(膀胱泡样水肿不列为此期)。IVa癌累及邻近器官,侵及膀胱粘膜或直肠粘膜。IVb癌浸润超出真骨盆,有远处转移。病史、体征、涂片、病理确诊 辅助检查 1).脱落细胞学：宫颈涂片，必要时刮颈管。但不能确诊，仅提供癌的信息。2).碘实验：3).阴道镜：观察宫颈上皮的颜色，血管的结构，鳞柱交界是否可见。4).宫颈活检：于鳞柱交界处取材，癌灶周边多点取材，有足够的间质。5).宫颈锥切 鉴别诊断 病史、体征、涂片、病理确诊 预防 宫颈病变的高危人群 早期性行为 多个性伴或性伴有多个性伴 性伴有宫颈癌性伴 曾经患有或正患有生殖道HPV感染，HSV单纯疱疹中病毒感染 HIV感染 患有其他STD者 正在接受免疫抑制剂治疗者 吸烟、毒瘾者 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者 低社会经济阶层 子宫颈癌三阶梯检测 细胞学细胞学+HPV-DNA检测检测 阴道镜检查阴道镜检查 子宫颈活组织检查子宫颈活组织检查 宫颈病变宫颈病变 细胞学细胞学 HPV检测检测 阴道镜检阴道镜检 组织活检组织活检 颈管诊刮颈管诊刮()CIN I CIN II CIN III 定期复定期复查查 物理治疗物理治疗(冷冻冷冻 电凝电凝 激光激光)LEEP(重度非典型增生重度非典型增生 原位癌原位癌)锥切（锥切（CKC）或或 全子宫切除全子宫切除 治疗原则 IIa 以下手术治疗 IIa 以上行放射疗 子宫颈癌的手术治疗 术式:全子宫切除术、良式广泛子宫切除术、广泛性子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术、卵巢移位术 (一)、手术治疗原则 CIN I：不治疗也能自然消退 CINII、III LEEP治疗 0期:次广泛性全子宫切除，阴道、宫旁 2cm。Ia期：广泛性全子宫切除，阴道、宫旁 3cm。I b、II a期：广泛性全子宫双附件+盆腔淋巴清扫。40岁以下可保留卵巢 手术治疗技术 1.宫颈锥形切除术 诊断性锥切的指征及禁忌证:阴道镜检查结果不满意；颈管刮术阳性；子宫颈细胞学与阴道镜检查不符(差两个级别以上)；怀疑微灶浸润癌或子宫颈原位腺癌；可疑浸润癌者为禁忌。治疗性锥切指征及禁忌证:CIN I、II级(包括不愿观察的CIN I级及不愿保守治疗者)；拒绝或不能耐受剖腹手术的CIN III级(病灶较局限):对病灶较局限的年轻原位癌患者可作为主要的治疗手段；原位腺癌或颈管原位癌者等不宜用锥切治疗。手术治疗技术 筋膜外全子切除 适应证:1)CIN III级、2)子宫颈原位鳞癌或伴局灶可疑早期浸润。手术范围:1)全子宫切除,切除全部宫颈组织、2)不游离输尿管床,仅将输尿管推向侧方、3)年轻患者可保留一侧卵巢或一侧附件、4）阴道切除0.5-1.0cm，以减少残断复发。手术治疗技术 扩大的筋膜外全子宫切除术 适应证:l)子宫颈原位癌、2）子宫颈鳞癌I al期,无脉管浸润 手术范围:1)全子宫切除,切除宫旁组织及韧带在子宫筋膜外进行,切除全部宫颈、2)暴露宫旁输尿管,必要时打开隧道,游离输尿管、3)年轻患者可保留一侧附件或一侧卵巢、4)阴道切除1-2cm。手术治疗技术 改良式广泛全子宫切除术 适应症:(l)子宫颈鳞癌I a2期或I al期伴脉管浸润(2)子宫颈腺癌I al期(3)子宫颈鳞癌、分化好、肉眼无明显病灶或病灶极小的I b1期(4)子宫颈癌I b期或II期全量放疗后局部未控或放疗后限于宫颈的微灶复发者 阴道、宫旁切除3CM 手术范围:1)全子宫切除,切除宫旁组织及韧带在子宫筋膜外进行,切除全部宫颈、2)暴露宫旁输尿管,必要时打开隧道,游离输尿管、3)年轻患者可保留一侧附件或一侧卵巢、4)阴道、宫旁切除3CM 手术治疗技术 经腹广泛性子宫切除+腹膜内盆腔淋巴清扫术。适应证:(1)I b-IIa期子宫颈癌(2)子宫颈残端癌宫旁无明显浸润者(3)少数子宫颈癌IIb期放疗后局部未控者（4）少数子宫颈癌放疗后中心性复发而膀胱直肠未累及者 手术范围:1)全子宫切除,切除宫旁组织及韧带在子宫筋膜外进行,切除全部宫颈、2)暴露宫旁输尿管,必要时打开隧道,游离输尿管、3)年轻患者可保留一侧附件或一侧卵巢、4)阴道切除3cm。(三)、并发症 手术并发症：损伤、充血 术后并发症：出血、瘘、淋巴囊肿、膀胱功能障碍、感染、肠梗阻、血栓性静脉炎等 预防：三、放射治疗(一).适应症 不能耐受手术的早期病人，IIa 期以上的各期病人。禁忌症 Wbc 3109，PC7109 急性、亚急性盆腔炎未获控制 肿瘤广泛呈恶液质 尿毒症 急性肝炎 精神病发作 严重心脏病未获控制(二)放射治疗 在子宫颈癌治疗中的优势：1、80%以上的病例为中晚期,不适合手术治疗。2、无论鳞癌还是腺癌对放疗均有一定的敏感性,放射治疗对子宫颈的原发灶及淋巴转移灶均能达到杀灭效应。3、阴道、子宫腔呈一自然腔隙,可置入放射源直接针对原发灶进行照射。4、子宫颈癌的发展在相当长的一段时间内,病变局限在子宫颈局部和盆腔内。5、放射治疗达到子宫颈癌根治剂量时,直肠膀胱受量基本在其耐受量范围以内。6、适应症广泛,I-IV期患者均适合行放射治疗。7、治疗效果好,早期子宫颈癌放疗与手术的疗效相当,晚期子宫颈癌放疗的5年生存率也可达到30%-50%.有些病例即使得不到根治疗效,也能获得满意的姑息效果,能减轻症状,延长生存期。（三）腔内放疗 子宫颈癌腔内照射是指：将放射源置入子宫腔和阴道内进行近距离放射治疗,其目的是使子宫颈、子宫体、阴道及邻近的子宫旁浸润病灶得到致死剂量的照射,以消灭癌组织,同时尽可能避免盆腔正常组织受到过量照射。A点:颈管中线外2cm，阴道穹隆外2cm B点:A点旁开3cm （四）体外放疗 体外照射范围的设计,主要以盆腔检查及子宫颈癌蔓延、转移规律为依据设计的照射野大小,要以增加肿瘤组织剂量、减少正常组织受量