液体疗法和腹泻病例讨论.ppt

液体疗法液体疗法 小儿液体平衡的特点小儿液体平衡的特点 小儿水电解质平衡失调小儿水电解质平衡失调 液体疗法液体疗法 内内 容容 小儿体液代谢特点小儿体液代谢特点 小儿体液总量相对较多小儿体液总量相对较多 （主要是细胞外液所占比例较大（主要是细胞外液所占比例较大）表表1 小儿的水代谢较旺盛小儿的水代谢较旺盛 小儿对水调节能力较差小儿对水调节能力较差 体液电解质组成特点体液电解质组成特点 细胞内液的阳离子主要是细胞内液的阳离子主要是K 细胞外液的阳离子主要是细胞外液的阳离子主要是Na+不同年龄的体液分布不同年龄的体液分布（占体重的（占体重的%）60 5 15 40 成人成人 65 5 20 40 2 14岁岁 70 5 25 40 1岁岁 78 5 38 35 新生儿新生儿 血浆血浆 间质液间质液 体液总量体液总量 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 年龄年龄 小儿液体平衡的特点小儿液体平衡的特点 小儿水电解质平衡失调小儿水电解质平衡失调 液体疗法液体疗法 内内 容容 脱水（脱水（dehydration）定义：水分摄入不足或丢失过多所引起定义：水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少的体液总量，尤其是细胞外液量的减少伴伴Na、K 和其他电解质的丢失和其他电解质的丢失 脱水程度脱水程度 表表 脱水性质脱水性质 表表 脱水程度的判断脱水程度的判断 脱水程度脱水程度 轻度轻度 中度中度 重度重度 体液丢失占体重体液丢失占体重 10%失水量失水量(ml/kg)50 50100 100120 精神精神 稍差稍差 萎靡或烦躁萎靡或烦躁 昏睡昏睡、昏迷昏迷 前囟前囟、眼眶眼眶 稍凹稍凹 明显凹陷明显凹陷 深凹深凹 眼泪眼泪 有有 减少减少 无无 口唇口唇、口腔粘膜口腔粘膜 稍干稍干 干燥干燥 极干极干 皮肤弹性皮肤弹性 好好 差差 极差极差 尿量尿量 稍减少稍减少 明显减少明显减少 无尿无尿 肢端循环肢端循环 暖和暖和 稍凉稍凉 凉凉、湿湿（厥冷厥冷）脱水性质的判断脱水性质的判断 脱水性质脱水性质 低渗性低渗性 等渗性等渗性 高渗性高渗性 水与钠丢失的比例水与钠丢失的比例 钠钠水水 钠钠=水水 钠钠水水 血钠血钠(mmol/L)150 病理生理病理生理 细胞外脱水细胞外脱水 细胞内外细胞内外 细胞内脱水细胞内脱水 无水移动无水移动 临床表现临床表现 易休克易休克 一般脱水表现一般脱水表现 高热、烦渴高热、烦渴 烦躁、惊厥烦躁、惊厥 原因原因 慢性腹泻慢性腹泻 急性呕吐、腹泻急性呕吐、腹泻 中暑中暑 营养不良营养不良 部分轮状部分轮状 伴腹泻伴腹泻 病毒肠炎病毒肠炎 小儿液体平衡的特点小儿液体平衡的特点 小儿水电解质平衡失调小儿水电解质平衡失调 液体疗法液体疗法 内内 容容 常用液体成份常用液体成份 渗液种类渗液种类 NS 5%GS 1.4%S.B 电解质渗压电解质渗压 Na+C1 HCO3 2:1含钠液含钠液 2 1 等张等张 158 100 58 4:3:2含钠液含钠液 4 3 2 2/3张张 106 69 37 2:3:1含钠液含钠液 2 3 1 1/2张张 79 51 28 1:1含钠液含钠液 1 1 1/2张张 77 77 2:6:1 2 6 1 1/3张张 53 33 20 1:4含钠液含钠液 1 4 1/5张张 30 30 血浆血浆 300 142 103 27 0.9%NaCl 154 154 临床无临床无1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3 需用需用5%NaHCO5%NaHCO3 3+5%GS+5%GS 配成配成1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3 5%NaHCO5%NaHCO3 31.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3 系数系数3.573.57 1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3 100ml 100ml 相当于相当于 5%NaHCO5%NaHCO3 3 28ml 28ml +5%GS 72ml5%GS 72ml (100(1003.57)3.57)ORS机制机制 小肠的小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运葡萄糖的偶联、转运 Na+葡萄糖葡萄糖 载载 体体 小肠上皮细胞小肠上皮细胞 刷状缘刷状缘 Na+葡萄糖葡萄糖 Na+葡萄糖葡萄糖 转运转运 细胞内细胞内细胞间隙细胞间隙血液血液 促进促进 Na+、水吸收水吸收 GS进入细胞进入细胞(经易化扩散经易化扩散)(经细胞底部经细胞底部)细胞间隙细胞间隙 细胞内细胞内Na+/Cl浓度浓度 渗透压渗透压 水分到细胞间隙水分到细胞间隙 进入血液进入血液 标准ORS和低渗ORS的含量组成 标准ORS 低渗ORS 氯化钠(g)3.5 2.6 枸橼酸钠(g)2.9 2.9 氯化钾(g)1.5 1.5 葡萄糖(g)20.0 13.5 水(ml)1000 1000 总渗透压(mOsm/L)311 245 标准ORS 不能减少呕吐次数 不能减少腹泻量 不能缩短腹泻时间 高钠血症的风险 低渗ORS 能降低静脉输液率 可以减少腹泻量 可以降低呕吐量 没有发生高钠血症的风险 世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)和联合国儿童基金会和联合国儿童基金会(UNICEF)(UNICEF)已正式推荐使用低渗已正式推荐使用低渗ORS ORS 第第25届世界儿科大会届世界儿科大会(ICP)2007年年8月月希腊雅典希腊雅典 ORS 补液补液 口服量的计算口服量的计算 轻度脱水轻度脱水 5080ml/kg 中度脱水中度脱水 80100ml/kg 812小时补足累积损失量，后稀释服小时补足累积损失量，后稀释服 途径途径 口服口服 静脉静脉 预防脱水预防脱水 轻、中度脱水轻、中度脱水 无呕吐者无呕吐者 中度以上脱水中度以上脱水 呕吐频繁者呕吐频繁者 液体补充量液体补充量 组成组成 累积损失量累积损失量 继续损失量继续损失量 生理需要量生理需要量 第一日所用的液体总量第一日所用的液体总量 根据上述三方面的需要计算根据上述三方面的需要计算 轻度脱水轻度脱水 90120 ml/kg 中度脱水中度脱水 120150 ml/kg 重度脱水重度脱水 150180 ml/kg 步步 骤骤 分：分：第一阶段：补充累积损失量第一阶段：补充累积损失量 前前812h 第二阶段：补充继续损失量和生理需要量第二阶段：补充继续损失量和生理需要量 后后1216h 第一阶段：补充累积损失量第一阶段：补充累积损失量 定量定量：1/21/2总量总量 定性定性：等渗性脱水：等渗性脱水：1/21/2张含钠液张含钠液 如如2:3:12:3:1液液 低渗性脱水：低渗性脱水：2/32/3张含钠液张含钠液 如如4:3:24:3:2液液 高渗性脱水：高渗性脱水：1/31/31/51/5张含钠液张含钠液 如如1:41:4液液 定速度定速度：重度脱水有周围循环障碍：先扩容，用重度脱水有周围循环障碍：先扩容，用NSNS或或2:12:1液液含钠液含钠液20ml/kg20ml/kg，30min30min1h1h内静脉推注或快速滴注内静脉推注或快速滴注 累积损失量的余量累积损失量的余量(1/2(1/2总量总量-扩容量扩容量)按脱水性质按脱水性质选用不同张力的溶液选用不同张力的溶液8 810ml/kg/h10ml/kg/h，8 8-12h12h补完补完 第二阶段：补充继续损失量和生理需要第二阶段：补充继续损失量和生理需要 定量：定量：1/21/2总量总量 (腹泻缓解或停止，可酌情减少补液量或改为口服补液腹泻缓解或停止，可酌情减少补液量或改为口服补液)定性：继续损失补定性：继续损失补1/21/21/31/3张液张液 生理需要量补生理需要量补1/51/5液液 综合：补综合：补1/31/31/41/4张液张液 定速度：定速度：5ml/kg/h5ml/kg/h，1212-16h16h补完补完 纠正酸中毒纠正酸中毒 轻症：病因处理轻症：病因处理 中、重症，或中、重症，或PH 7.3：=（22 所测所测CO2CP mmol/L）0.6 kg =BE 0.3 kg =BE 0.5 kg 通常先使用半量通常先使用半量 需碱性液需碱性液 mmol 需需5%NaHCO3 ml 5 NaHCO3 1ml=0.6 mmol 纠正酸中毒经验用法纠正酸中毒经验用法 每提高每提高 5 mmol/L CO2CP 约需碱性溶液约需碱性溶液 3 mmol/kg 即：即：5%NaHco3 5ml/kg(1ml=0.6mmol)11.2%NaL 3ml/kg 1.4%NaHco3 和和1.87%NaL（等张液）（等张液）3ml/kg 可提高可提高【HCO3】约约 1mmol/L 5%NaHco3稀释稀释3.5倍倍 1.4%NaHco3 11.2%NaL稀释稀释6倍倍 1.87%NaL 补钾注意事项补钾注意事项 见尿补钾见尿补钾:6小时内小时内 补钾量补钾量 按按0.20.3g/kg/日计算日计算 10%KCl 2-3ml/kg/日日 尽量口服尽量口服 安全安全 静脉补钾浓度：静脉补钾浓度：8小时小时 严重低钾应持续补钾严重低钾应持续补钾:46天天 纠正低钙血症、低镁血症纠正低钙血症、低镁血症 原则：见惊补钙（补液、纠正酸中毒后），原则：见惊补钙（补液、纠正酸中毒后），必要时补镁必要时补镁 方法：方法：10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml 加糖水加糖水 缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注 25硫酸镁硫酸镁 0.1mg/kg 深部肌注深部肌注 液体疗法输液原则液体疗法输液原则 三定、三量、三先、三见三定、三量、三先、三见 先快后慢先快后慢 先浓后淡先浓后淡 先盐后糖先盐后糖 见尿补钾见尿补钾 见酸补碱见酸补碱 见惊补钙见惊补钙 定量定量 定性定性 定速定速 累积损失量累积损失量 继续损失量继续损失量 生理需要量生理需要量 ！随时调整！随时调整 液体疗法注意事项液体疗法注意事项 新生儿：适当减少液体和电解质新生儿：适当减少液体和电解质 重度营养不良小儿（估计脱水程度时易偏高）、重度营养不良小儿（估计脱水程度时易偏高）、肺炎、心肾功能损害、学龄前儿童肺炎、心肾功能损害、学龄前儿童 补液总量应酌减补液总量应酌减1/41/3 滴速宜慢滴速宜慢 浓度以浓度以2/31/2张为妥张为妥 建议补充建议补充10%葡萄糖葡萄糖 腹泻病历讨论 该病例特点该病例特点 10月婴儿，女孩 秋季发病、急性、进行性加重 腹泻前前驱感染“感冒”，先吐后泻 大便形状：蛋花汤样、黄水样 腹泻程度较重：次数、量、脱水表现 合并精神神经症状 平素多汗、常腹泻 辅食添加不顺利 体检 发育、营养、佝偻病表现 枕秃、肋隔沟 肠鸣音亢进 中度脱水表现 酸中毒表现：精神 电解质紊乱可能 腹稍胀、膝反射 实验室检查：大便 WBC+、蛔虫卵 血Na 正常，CO2CP降低 诊诊 断断 1、急性腹泻病（轮状病毒肠炎？），重型、急性腹泻病（轮状病毒肠炎？），重型 中度脱水中度脱水（等渗性）（等渗性）代谢性酸中毒代谢性酸中毒 2、蛔虫感染（肠道）、蛔虫感染（肠道）3、佝偻病（激期？）、佝偻病（激期？）4、营养不良、营养不良？诊断依据诊断依据 1 1、急性腹泻病，重型、急性腹泻病，重型 1010个月，秋冬季急性起病个月，秋冬季急性起病 呕吐、腹泻，大便蛋花汤样，每日呕吐、腹泻，大便蛋花汤样，每日1010余次余次 伴有中度脱水（等渗性）：口渴，尿少，精伴有中度脱水（等渗性）：口渴，尿少，精神疲倦，皮肤黏膜干燥，皮肤弹性差，前囟、神疲倦，皮肤黏膜干燥，皮肤弹性差，前囟、眼眶凹陷，血钠正常眼眶凹陷，血钠正常 有代谢性酸中毒：烦躁不安，舌尖红，血有代谢性酸中毒：烦躁不安，舌尖红，血CO2CPCO2CP降低降低 诊断依据诊断依据 2 2、维生素、维生素D D缺乏性佝偻病（激期？）缺乏性佝偻病（激期？）平素多汗，常腹泻平素多汗，常腹泻 偶服鱼肝油和钙片偶服鱼肝油和钙片 枕秃，肋膈沟枕秃，肋膈沟 3 3、肠道蛔虫感染：大便蛔虫卵（、肠道蛔虫感染：大便蛔虫卵（+）腹泻治疗原则腹泻治疗原则 预防脱水预防脱水 纠正脱水纠正脱水 持续喂养持续喂养 合理用药合理用药 诊疗