糖尿病足讲座2010-4.ppt

糖尿病足 WHO的定义：DF是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏 糖尿病足是糖尿病常见而又严重的并发症之一，主要表现为足的溃疡、感染、坏疽。足溃疡发病机制 周围神经病变 创伤 血管病变 其他：畸形 茧 水肿 继发感染 疼痛感觉的丧失！因凉热感觉障碍而引起的烫伤 炉边取暖引起的烫伤 糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍 美国每年糖尿病的医疗费用中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000美元，瑞典43000美元 糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 我院资料 我院糖尿病中心筛查的626例患者中，6例有截肢史。近年来，糖尿病足溃疡和足坏疽的患者正在增加 目的 调查分析我国糖尿病足患者的基线资料 分析了我院37例糖尿病足患者的住院资料 糖尿病足患者为同期(1996年-2000年）住院糖尿病患者的2.45%结结 果果 临床资料 血压143+25/82+13 mmHg，高血压 68%空腹血糖 8.9+3.8 mmol/l，餐后血糖13.1+4.7mmol/l HbA1c 8.1+2.1%，43%8%高胆固醇血症,40%高甘油三酯血症 29%高LDL-C水平,44%低HDL-C水平，31%结结 果果 蛋白尿或微量蛋白尿，54%眼底病，67%神经病，92%心脑血管事件，84%4例心肌梗死 吸烟，46%结结 果果 除1例外，所有患者的足溃疡均为缺血性或神经缺血性 足趾坏死，36%截肢，14%10例有严重的阻塞性血管病变 只有4例患者完成血管成型术 他们的溃疡均愈合 结结 果果 人平均住院花费 7185 元 1996年,4109元（1.00）1997年，4789元（1.17）1998年，4168元（1.01）1999年，8119 元（1.98）2000年，10830 元（2.64）结结 论论 1.中国糖尿病足溃疡绝大多数为缺血性或神经缺血性 2.糖尿病足患者的住院费用明显要高于其他糖尿病并发症的患者 3.糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并发症 4.糖尿病足患者中吸烟率高（46%）有否高血压、低HDL、心电图异常和微循环障碍糖尿病足患者的住院费用比较 0 05000500010000100001500015000200002000025000250003000030000HPHP低HDL低HDLECGECG微血管病变微血管病变异常异常正常正常结结 论论 有足病变的糖尿病患者文化程度低，微血管和大血管并发症发生率高，住院费用高 吸烟是增加医疗费用的重要因素 糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 范丽凤报告352例住院糖尿病患者合并足溃疡率为12.78%年龄小于60岁组足溃疡发生率为11.05%年龄大于60岁组足溃疡发生率为14.44%足坏疽发生率为3.4%全组患者心电图异常率48 常宝成等总结1997年5月2001年12月天津医科大学代谢病医院治疗的208例糖尿病足患者的临床资料 糖尿病足患者占糖尿病门诊人数的 2.24%占同期糖尿病住院人数的8.57%截肢（趾）率高达17.31%糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 严重的足溃疡使患者生活质量严重下降，而且治疗相当困难，治疗时间长，医疗费用高 糖尿病足病变是可防可治的糖尿病足病变是可防可治的 保守治疗如获得成功，可以大大减少医疗费用，瑞典的资料是节省了80%的截肢费用 不包括病人残废、失业、收入下降以及截肢带来的其他影响 糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 糖尿病足的早发现和早治疗非常重要 糖尿病足治疗中的多学科协作和综合治疗尤为重要 糖尿病周围动脉病变糖尿病周围动脉病变 （PADPAD）血管病变血管病变 动脉粥样硬化、组织缺血 Framingham研究中发现，糖尿病男性和女性中缺乏动脉搏动的检出率要较一般人群高50%以上 正常血管正常血管 糖尿病患者的下肢血管造影 血管病变血管病变 右侧腓动脉全段闭塞右侧腓动脉全段闭塞 血管病变血管病变 左侧腘动脉全段闭塞 血管病变血管病变 右侧髂动脉自起始部闭塞 左髂动脉管壁虫蚀状 2 2型糖尿病下肢血管病变发生率型糖尿病下肢血管病变发生率 及相关因素调查及相关因素调查 北京地区5所医院（301医院、北大第一医院、北京同仁医院、中日友好医院、协和医院）对随机选择所在医院随诊1年以上，发病年龄40岁，病程5年的2型糖尿病患者393例，进行病史回顾调查，体格检查，生化检查和下肢血管多普勒超声检查 统一的观察表，统一的研究方法 下肢血管病变发生率及严重程度下肢血管病变发生率及严重程度 下肢坏疽 8例 （2.0%）间歇性跛行 28例 （7.1%）双侧均有股动脉杂音 27例 （6.87%）仅左侧杂音5例 仅右侧杂音2例 足背动脉搏动消失 27例 （6.87%）双侧消失13例（3.31%）仅左侧消失8例(2.02%)仅右侧消失6例(1.53%)胫后动脉搏动消失 29例 (7.45%)双侧消失25例 左侧消失1例 右侧消失3例 超声检查：未检出下肢血管病者36例 （9.2%）轻度病变（1种病变）42例 （10.7%）中度（2种病变）145例 （36.9%）重度（3种病变）122例 （31.0%）极重度（4种病变）48例 （12.2%）总计有病变者占有病变者占90.8%90.8%，其中重度以上者占重度以上者占4343.3%糖尿病下肢动脉病变的特点糖尿病下肢动脉病变的特点 病变广泛 多部位、多节段，远端为主 小血管病变 并有微循环障碍 手术效果相对差 内科治疗为主-2-1 0 1 2 3 4 男性男性(对对 女性女性)年龄年龄(每每10年年)糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 高血压高血压 高胆固醇血症高胆固醇血症 纤维蛋白原纤维蛋白原 酒精酒精 保护性的保护性的 伤害性的伤害性的 TASC Working Group.J Vasc Surg.2000;31(1 suppl):S1-S296.导致导致PAD/PAD/间歇性跛行进展的危险因素间歇性跛行进展的危险因素 2.6836.60.82.514.60102030408-年/1000收缩压收缩压 105 150 195 血清胆固醇血清胆固醇 185 260 335 高葡萄糖高葡萄糖 0 0 +65岁老年男岁老年男性平均风险性平均风险 J Vasc.Surg.2000;Vol.31,No.1(II):p.S13 吸烟者 非吸烟者 间歇性跛行的危险因素间歇性跛行的危险因素 糖尿病下肢动脉病变的症状可不典型 渐进的病变 合并神经病变 患者多为老年人、男性、吸烟者 仔细询问病史和检查下肢动脉很重要 Adapted from Pyrl K et al Diabetes Care 1997;20:614-620.4S研究：降脂可减少糖尿病并发症 辛伐他汀辛伐他汀 更好更好 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 P=0.001 P=0.087 P0.0001 P=0.242 P0.0001 P=0.002 P=0.097 P=0.071 P 0.0001 P=0.018 相对危险性相对危险性(95%CI)安慰剂安慰剂 更好更好 降低降低 增加增加 非糖尿病非糖尿病 糖尿病糖尿病 总死亡率总死亡率 慢性心脏病死亡率慢性心脏病死亡率 主要或慢性心脏病事件主要或慢性心脏病事件 脑血管事件脑血管事件 任何动脉硬化事件任何动脉硬化事件 正常的动脉正常的动脉 堵塞后的动脉堵塞后的动脉 血管堵塞与症状的关系血管堵塞与症状的关系 缺血的处理缺血的处理 保守治疗保守治疗 改善周围供血的药物，必然对改善周围改善周围供血的药物，必然对改善周围神经功能功能有好处神经功能功能有好处 654-2、肝素 前列地尔(PGE1)（凯时，保达新、等）西洛他唑 （培达）Aspirin 安步乐克 血压越低，心脏病事件越小血压越低，心脏病事件越小 （Lower Blood Pressure,Less Heart RiskLower Blood Pressure,Less Heart Risk）周围动脉病变（PAD）是全身动脉硬化的变现，是一个独立地能预测心血管事件如心脏中风的指标。PAD时，脂肪沿着动脉壁沉着，减少了主要到腿和足的血液循环 PAD的主要危险因素包括糖尿病和高血压“尽管PAD发生率高，是明确的危险因素，但是与冠状动脉相比，PAD或者是被全科医生忽视，或者是没有得到足够的治疗，Hiatt在2003年1月21日的Circulation快通道文章中如此说 ABCDABCD研究研究结论结论 加强血压控制能有效地减少周围动脉病变患者心血管事件的危险性，无论是使用ACEI还是钙通道抑制剂 该研究结果与以往的结论一致，即加强血压控制对糖尿病患者特别有益 西洛他唑（培达）西洛他唑（培达）磷酸二酯酶抑制剂 抑制血小板活化 抑制平滑肌增殖 扩张血管 降低血甘油三酯 心功能差者禁用 FDA于1999年批准使用该药 在双盲对照研究中，被证实能明显地增加患者最大行走距离，改善生活质量 北美的一项多中心的随机、双盲研究观察了81例慢性的稳定的间歇性跛行患者，服用西洛他唑12周，研究组患者最大的行走距离增加了63%，无疼痛的最大行走距离增加了58%，而安慰剂组则分别增加9.8%和9%血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 左足第左足第1 1趾出现趾出现12x9mm12x9mm2 2溃疡，单独使用凯时（溃疡，单独使用凯时（1010 g/g/天）天）3 3 周后痊愈。周后痊愈。给药前给药前 给药给药2周后周后 给药给药3周后周后 糖糖 尿尿 病病 足足 患者患者 女女 53岁岁 糖尿病病史糖尿病病史7年年 使用凯时使用凯时7周后坏疽痊愈周后坏疽痊愈 糖尿病下肢血管病变与糖尿病足糖尿病下肢血管病变与糖尿病足 患者患者 女女 53岁岁 糖尿病病史糖尿病病史7年年 使用凯时使用凯时7周后坏疽痊愈周后坏疽痊愈 多学科协作多学科协作 预防糖尿病足病变预防糖尿病足病变 糖尿病专科护士-糖尿病知识的普及教育 足病医生随访患者的足,并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的保健知识的教育,指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套 专科医生加强糖尿病的控制 预防糖尿病足病变预防糖尿病足病变 了解糖尿病足的危险因素 控制或消除这些危险因素 如何来应付一些特殊的情况 如何来保护自己的足 什么情况下应及时看医生等 糖尿病足糖尿病足心理危害心理危害 糖尿病足的治疗十分困难糖尿病足的治疗十分困难 但但 预防则十分有效预防则十分有效 2005年世界糖尿病日的口号是年世界糖尿病日的口号是“糖糖尿病与足保护尿病与足保护”预防重点为有足病高危因素的患者。预防重点为有足病高危因素的患者。每天必做之事每天必做之事 遵照饮食遵照饮食、运动计划运动计划 按照医生的指导用药按照医生的指导用药 血糖监测血糖监测 检查足部检查足部 每次就诊必做之事每次就诊必做之事 每年必做之事每年必做之事 做做1 1次全面的眼科检查次全面的眼科检查 验验2 2次血脂次血脂 检查检查2 2-3 3次尿微量白蛋白次尿微量白蛋白 每三个月测一次每三个月测一次HbAHbA1 1c c 做做1 1次全面的足部血管神经次全面的足部血管神经筛查筛查 足部保健方法足部保健方法 加强足部日常护理加强足部日常护理 避免足外伤避免足外伤 鞋袜的选择鞋袜的选择 趾甲的问题趾甲的问题 足病的处理足病的处理 温度计 润肤露润肤露 发现问题：发现问题：感觉热、凉的地方感觉热、凉的地方 皮肤变色或者水肿皮肤变色或者水肿 灰甲或发黑灰甲或发黑 足趾间湿润、脚气足趾间湿润、脚气 胼胝、鸡眼、外伤胼胝、鸡眼、外伤 足部问题的处理方法足部问题的处理方法 危险危险 鞋袜的选择鞋袜的选择 避免：避免：尖头鞋尖头鞋 凉鞋凉鞋 高跟鞋高跟鞋 拖鞋拖鞋 鞋的选择鞋的选择 软皮面软皮面 厚胶底厚胶底 缚带鞋缚带鞋 魔术贴鞋魔术贴鞋 宽松的鞋头宽松的鞋头 鞋底厚硬鞋底厚硬 鞋内柔软鞋内柔软 衬里光滑衬里光滑 透气性好透气性好 有鞋带或尼龙搭扣有鞋带或尼龙搭扣