溶栓后脑出血和血管性水肿应对策略•1996年FDA批准了r-tPA用于卒中的溶栓治疗。•目前静脉溶栓仍然是急性缺血性卒中最主要、最有效的治疗方法之一。•溶栓治疗的并发症–颅内出血是临床医生溶栓治疗时最大的顾虑之一。颅内出血•1.特点：•（1）发生率约6.4%-19.8%•（2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%。•（3）多发生在梗死的中心区。•（4）有症状的出血多发生在溶栓后的24-36小时内。•（5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）颅内出血•2.危险因素•（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变有关。•（2）给药时间：严格在时间窗内给药出血发生率低于10%。•（3）溶栓药的剂量与类型：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。•（4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24小时内应用肝素及阿司匹林颅内出血•2.危险因素•（5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积脑梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。•（6）脑梗死的严重程度：在NINDS实验中，NIHSS评分>20分的患者出血的概率是NIHSS评分<5分的11倍，故有学者认为NIHSS评分>25分为溶栓的禁忌症。颅内出血•2.危险因素•（7）脑梗死部位：对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞，引起的缺血程度重，Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡。•（8）血压：起始24h严格的血压控制（BP<185/110）是预防溶栓后出血的重要条件•（9）血糖：有研究显示血糖>11.1mmol/L的患者溶栓后颅内出血率25%。故有学者提出治疗前血糖>22.22mmol/L也应作为溶栓禁忌症。颅内出血•2.危险因素•（10）既往房颤病史及其他心脏病史：是增加颅内出血风险的独立危险因素。•（11）实验室指标：FDP的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关。APTT过分延长可能增加出血风险。因此对合并抗凝治疗的患者密切观察APTT,使其不超过对照组的1.5%。颅内出血•3.发病机制•继发性纤容亢进和凝血障碍。•缺血早期血管已经受损，恢复血供后，由于通透性增高使血液渗出•梗死后血脑屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。颅内出血•4.分型•临床分型•无症状，NIHSS评分无增加。•有轻微症状，NIHSS评分增加1-3分。•有严重症状，NIHSS评分增加4分或以上。...
