溃疡性结肠炎2015.9.ppt

溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 概概 述述 病因未明病因未明 病变部位及范围病变部位及范围:结肠结肠;限于粘膜和粘膜下层限于粘膜和粘膜下层 临床特点临床特点:腹泻、粘液脓血便、腹痛；腹泻、粘液脓血便、腹痛；病情轻重不等，病程为慢性反复发作病情轻重不等，病程为慢性反复发作 发病年龄：任何年龄，发病年龄：任何年龄，2040岁多见岁多见 性别：无明显差异性别：无明显差异 病因及发病机制病因及发病机制 感染因素感染因素:病原微生物病原微生物;食物抗原食物抗原 遗传因素遗传因素:种族间的差异种族间的差异;直系亲属发病率高直系亲属发病率高 免疫因素免疫因素:促发因素促发因素 易感者易感者 肠粘膜免疫反应亢进肠粘膜免疫反应亢进 精神因素精神因素:紧张、劳累可诱发发作紧张、劳累可诱发发作 肠道免疫炎症性疾病肠道免疫炎症性疾病 病理特点病理特点 大体部位：大肠，连续性非节段性分布大体部位：大肠，连续性非节段性分布 镜下改变：病变限于粘膜及粘膜下层镜下改变：病变限于粘膜及粘膜下层 粘膜弥漫性炎症粘膜弥漫性炎症 小的隐窝脓肿小的隐窝脓肿 浅小溃疡浅小溃疡 大片溃疡大片溃疡 慢性反复的炎症慢性反复的炎症 炎性息肉炎性息肉 疤痕形成疤痕形成 癌变癌变 临床表现临床表现 消化系统表现消化系统表现 腹泻腹泻：粘液血便提示为活动期，粘液血便提示为活动期，大便次数及血便程度反映病情轻重大便次数及血便程度反映病情轻重 腹痛腹痛：轻至中度腹痛，多为左下腹或下腹，轻至中度腹痛，多为左下腹或下腹，有疼痛有疼痛-便意便意-便后缓解的规律便后缓解的规律 其他症状其他症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 腹部体征腹部体征：左下腹压痛：左下腹压痛 全身症状全身症状 肠外表现肠外表现 临床表现临床表现 见于中、重型患者，高热、衰弱、贫血、见于中、重型患者，高热、衰弱、贫血、低蛋白血症低蛋白血症 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎等巩膜外层炎等 临床分型标准临床分型标准 按病程分型按病程分型:按病情程度分型按病情程度分型 按病变范围分型按病变范围分型 按病期按病期 初发型初发型 慢性复发型慢性复发型 慢性持续型慢性持续型 急性暴发型急性暴发型 轻度轻度 中度中度 重度重度 直肠炎直肠炎 直肠乙状结肠炎直肠乙状结肠炎 左半结肠炎左半结肠炎 广泛性或全结肠炎广泛性或全结肠炎 区域性结肠炎区域性结肠炎 活动期活动期 缓解期缓解期 完整诊断须综合以上四种分型完整诊断须综合以上四种分型（慢性复发型、左半结肠、活动期中度）慢性复发型、左半结肠、活动期中度）。Truelove 和和Witts临床分型标准临床分型标准 轻型轻型:腹泻腹泻4次次/天天,不含或仅含少量血液不含或仅含少量血液,无全身表现无全身表现,ESR20mm/h 中型中型:介于轻型和重型之间介于轻型和重型之间,腹泻腹泻4次次/天天,伴有轻度全身症状伴有轻度全身症状 重型重型:腹泻腹泻6次次/天天,明显的血便和粘液脓血便明显的血便和粘液脓血便,全身表现显著全身表现显著,T37.8,P90次次/分分 ,Hb75%正常值正常值,ESR30mm/h,并发症并发症 中毒性结肠扩张中毒性结肠扩张:国内少见国内少见,见于暴发型和重症患者见于暴发型和重症患者,一般以横结肠最严重一般以横结肠最严重,诱因多为诱因多为:低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药 或鸦片酊或鸦片酊,表现为病情急剧恶化表现为病情急剧恶化,预后差预后差,易发生急性穿孔易发生急性穿孔 直肠结肠癌变直肠结肠癌变:5%10%发生癌变发生癌变,见于全结肠炎、幼年起病且病程漫长者见于全结肠炎、幼年起病且病程漫长者 其他并发症：大出血、肠穿孔、肠梗阻、肛门直肠周围病变大出血、肠穿孔、肠梗阻、肛门直肠周围病变 实验室检查 血液检查血液检查 Hb WBC ESR CRP 活动期标活动期标志志 粪便检查粪便检查：粘液脓血便；镜检有红、白细胞粘液脓血便；镜检有红、白细胞 重点重点：为病原学检查，连续：为病原学检查，连续3次，次，目的：排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、目的：排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、阿米巴、血吸虫等）阿米巴、血吸虫等）影像学检查影像学检查 结肠镜检查结肠镜检查：诊断和鉴别诊断的最重要手段：诊断和鉴别诊断的最重要手段 特征性病变特征性病变 粘膜上多发性浅溃疡粘膜上多发性浅溃疡 粘膜粗糙，细颗粒状，粘膜粗糙，细颗粒状，血管模糊，质脆易出血血管模糊，质脆易出血 假息肉假息肉 女，42岁。循腔进镜至结肠 脾曲，可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜 烂溃疡。表面覆白苔脓液病 理结果：1.溃疡性结肠炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎 女，48岁。直肠和横结肠粘膜 分别可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性 分泌物，渗血，脆性增加。女，39岁。反复便脓2年。肠镜下见直肠粘膜弥漫性 充血水肿、点、片状糜烂 溃疡，覆污苔和大量片状 白黄色脓性分泌物，粘膜 脆性增加。女，45岁。从直肠至横结肠的左半段，可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加，其中从距肛门25至40cm处可见大小不等、数目较多的圆形或卵圆形隆起，并见粘膜桥形成。病理检查诊断：溃疡性结 肠炎，部分腺体增生。X线钡剂灌肠线钡剂灌肠 影像学检查影像学检查 多发性浅溃疡多发性浅溃疡:管壁边缘毛刺状或锯齿状管壁边缘毛刺状或锯齿状,小龛影或条状存钡区小龛影或条状存钡区 圆形或卵圆形充盈缺损圆形或卵圆形充盈缺损 粘膜粗乱，细颗粒状改变粘膜粗乱，细颗粒状改变 结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短变细，呈铅管状结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短变细，呈铅管状 重型或暴发型不宜作钡剂灌肠重型或暴发型不宜作钡剂灌肠 These two picture are meant to outline,that besides inflammatory changes a considerable functional loss results.Here the colon presents as a rigid tube.Peristaltic movements are practically absent as is shown.Left picture:sigmoid colon.Right picture:transverse and ascending colon.For comparison a x-ray of a normal colon ist shown here.Peristaltic movements and haustrae are prominent.诊断标准诊断标准(1)根据临床表现，结肠镜检查中根据临床表现，结肠镜检查中1、2、3三项中三项中 之一项及之一项及/或粘膜活检可以诊断或粘膜活检可以诊断(2)根据临床表现及钡剂灌肠检查中根据临床表现及钡剂灌肠检查中1、2或或3项之一者项之一者 可以诊断可以诊断(3)临床表现不典型，但有典型的结肠镜或钡剂灌肠临床表现不典型，但有典型的结肠镜或钡剂灌肠 典型改变者可以诊断典型改变者可以诊断(4)临床表现典型或有典型的既往史而目前结肠镜或临床表现典型或有典型的既往史而目前结肠镜或 钡剂灌肠无典型改变者，应列为“疑诊”钡剂灌肠无典型改变者，应列为“疑诊”完整诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围及疾病分期完整诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围及疾病分期 鉴别诊断鉴别诊断 慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾:病史病史,粪便细菌学检查阳性粪便细菌学检查阳性,抗菌药物治疗有效抗菌药物治疗有效 阿米巴肠炎阿米巴肠炎:病变主要在右半结肠病变主要在右半结肠,溃疡深溃疡深,边缘潜行边缘潜行,溃疡间粘溃疡间粘 膜多正常膜多正常,粪便细菌学检查阳性粪便细菌学检查阳性,抗阿米巴治疗有效抗阿米巴治疗有效 血吸虫病血吸虫病:疫水接触史疫水接触史,粪便、活检粘膜压片、病理检查发现虫卵粪便、活检粘膜压片、病理检查发现虫卵 大肠癌大肠癌:中年以后多见，直肠指诊、结肠镜、钡剂灌肠发现病灶中年以后多见，直肠指诊、结肠镜、钡剂灌肠发现病灶 肠易激综合征肠易激综合征:粪便有粘液无脓血粪便有粘液无脓血,可有少量白细胞可有少量白细胞,镜检无器质镜检无器质 性病变性病变 其他其他:其他感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等其他感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等 溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别 项目项目 结肠克罗恩病结肠克罗恩病 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 症状症状 有腹泻有腹泻,少脓血便少脓血便 脓血便多见脓血便多见 病变分布病变分布 呈节段性呈节段性 病变呈连续性分布病变呈连续性分布 直肠受累直肠受累 少见少见 绝大多数受累绝大多数受累 末段回肠末段回肠受累受累 多见多见 少见少见 肠腔狭窄肠腔狭窄 多见多见,偏心性偏心性 少见少见,中心性中心性 瘘管形成瘘管形成 多见多见 罕见罕见 内镜表现内镜表现 纵行或匍行溃疡纵行或匍行溃疡,周围粘膜正常周围粘膜正常或鹅卵石样改变或鹅卵石样改变 溃疡浅溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿粘膜弥漫性充血水肿,颗粒颗粒状状,脆性增加脆性增加 病理改变病理改变 节段性全壁炎节段性全壁炎,裂隙状溃疡非干裂隙状溃疡非干酪性肉芽肿酪性肉芽肿 病变主要在粘膜层病变主要在粘膜层,有浅溃疡隐窝有浅溃疡隐窝脓肿脓肿,杯状细胞减少杯状细胞减少 内科治疗原则内科治疗原则 治治 疗疗 目标：诱导缓解、维持缓解、提高生存质量目标：诱导缓解、维持缓解、提高生存质量 分级、分期、分段原则分级、分期、分段原则 综合治疗及个体化原则综合治疗及个体化原则 治治 疗疗 一般治疗一般治疗 强调休息强调休息,营养营养,饮食饮食 腹痛腹痛,腹泻的对症治疗腹泻的对症治疗 抗生素应用指征抗生素应用指征 常用的治疗常用的治疗IBD药物药物 水杨酸制剂水杨酸制剂 糖皮质激素糖皮质激素 免疫调节剂免疫调节剂 抗生素抗生素 生物制品生物制品 肠道益生菌制剂肠道益生菌制剂 水杨酸制剂水杨酸制剂 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 5-ASA 磺胺吡啶磺胺吡啶 结肠细菌结肠细菌 柳氮磺胺吡柳氮磺胺吡啶啶(SASP)5-氨基水杨氨基水杨酸酸(5-ASA)作用机理作用机理 抑制前列腺素及白三烯合成抑制前列腺素及白三烯合成 自由基清除自由基清除 免疫抑制作用免疫抑制作用 抑制白细胞粘附与功能抑制白细胞粘附与功能 抑制细胞因子的合成抑制细胞因子的合成 适应症适应症:轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者 用药方法用药方法:4g/d,分分4次口服次口服;34周症状缓解后减量使用周症状缓解后减量使用34周周 维持量维持量2g/d,维持维持12年年 副作用副作用:剂量相关副作用剂量相关副作用;过敏反应过敏反应 水杨酸制剂水杨酸制剂 艾迪莎（艾迪莎（Itisa)Itisa)治疗量治疗量 3 3-4 4克克/日，维持量日，维持量1.51.5-3 3克克/日日 糖皮质激素糖皮质激素 适应症适应症:对急性期发作有较好效果对急性期发作有较好效果;适用于对氨基水杨酸适用于对氨基水杨酸 制剂疗效不佳的轻中型患者制剂疗效不佳的轻中型患者 用药方法用药方法:一般予强的松一般予强的松40mg/d,重症予地塞米松重症予地塞米松10mg静脉点滴静脉点滴714天天,强的松强的松/甲基甲的松龙甲基甲的松龙 氢化可的松氢化可的松/地塞米松地塞米松 布地奈德布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d)免疫调节剂免疫调节剂 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA）（1-2.5mg/kg/d）6-巯基嘌呤（巯基嘌呤（6-MP）（1-1.5mg/kg/d)环孢素环孢素A（CsA）（2-4mg/kg/d）氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX）（25mg/w）可适用于对糖皮质激素治疗效果不佳可适用于对糖皮质激素治疗效果不佳 或对激素依赖的活动性病例或对激素依赖的活动性病例 手术治疗手术治疗 紧急紧急手术指征:并发大出血,穿孔,中毒