江苏省住院病历质量评定标准（2013版）金坛市建昌卫生院业务学习资料一、基本规则1•（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名重度缺陷•（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷•（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整1/处一、基本规则2•（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等1/项•（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷•（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷一、基本规则3•（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项•（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）2/项•（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/项•（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项•（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/次二、病案首页•（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2•（13）出院主要诊断选择错5•（14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2•（15）药物过敏栏空白或填写错误2•（16）手术操作名称填写不规范或漏填3/项三、住院病历：病史•（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断5•（18）主诉与现病史不相关、不相符5•（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项•（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2•（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项•（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项三、住院病历：体格检查•（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5•（24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3•（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2三、住院病历：诊断•（26）主要诊断不确切，依据不充重度缺陷•（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项•（28）其它主要疾病误诊、漏诊5四、病程记录1•（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等3/项•（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依...
