01/20/20251教学药历的书写教学药历的书写01/20/20252药历的定义•药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物治疗过程记录；•是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观记录和评价；•应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与指导，以及对药物治疗过程的干预等。01/20/20253药历的作用•真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；•便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断提高工作能力；•记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患者治疗的贡献；•成为药师学习医生临床思维的重要文件；•积累临床药学资料和继续教育素材。01/20/20254教学药历的目的•培养临床药师个人能力（临床思维与能力）是现阶段试行教学药历的主要目的。01/20/20255药历形式和内容01/20/20256形式•与病例相似，是动态、综合性、全面的过程记录•基本模式是SOAP药历01/20/20257国外药历发展史SOAP药历模式•S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；•O（objective)即客观性资料：病人的生命体征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血/尿/痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；01/20/20258国外药历发展史•A（analysis)即临床诊断药物治疗过程中的分析评价；•P（plan)即治疗方案：选择具体的药物名称、给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指导相关建议。•优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发病及治疗用药的全部过程。01/20/20259国外药历发展史•以药物治疗为主的药历：即临床药师以药物治疗结果为线索，对病人接受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、整理、归纳而形成的药历。01/20/202510•以促进合理用药为主的药历：即临床药师关注药物治疗过程的安全性、有效性、经济性以及适当性，提出用药建议，并综合分析临床资料，经整理归纳而书写形成的药历。国外药历发展史01/20/202511国外药历发展史•以问题为线索的药历：既临床药师根据病人主诉、临床诊断以及相关结果，应用临床药物治疗学的相关知识，做出相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题。01/20/202512•IC卡式药历：是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带和迅速调阅、掌握病人情况的优点。国外药历发展史01/20/202513国外药历发展史PH-MD-ROME药历：•P(PatientIntroduetion):包含药历书写时间，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期以及病人主诉等基本情况。•H(HealthProbl...
