抚顺市中心医院三甲复审自查阶段准备与思路等级医院评审办公室2012年1月29日•评审专家：由在三级医院从事管理领导岗位5至10年，经过医院评审标准培训，并经考核合格的专家组成，8-12名/500床。•评审分组：•管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。•医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合评审。•护理组：含院感，医疗护理不分家，联合评审。•评审方式：1:医院现场4-5天，采用多主题的“追踪检查”方法2:整体评审与专项评审相结合。•（一）用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。•（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯连性。•（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。•（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。•个案追踪：•通过对病人的追踪，来了解与评价由医院所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？•系统的追踪：•如，高风险的药物管理系统、医院感染监控系统是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？•如，患者安全目标是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？追踪的模式•单位的追踪：•以科室单位为主的追踪，如外科手术安全与风险评估管理、药物安全使用的管理是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？•重点的追踪：•病人投诉与安全事件报告与改进质量与安全指标量化、测量数据，数据的收集与使用现场评审路径的转变•从原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价。•从原来重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价。最后,强调一下重点检查内容：•1、临床科室需健全的规章制度：诊疗常规、操作常规、岗位职责、人员职责、国家有关的法律法规、核心制度、应急预案。2、核心制度：首诊医师负责制、三级查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、三查七对制度、病历书...
