1.1.处方错误处方错误药物选择不正确药物选择不正确不正确的药物剂量或浓度，剂型、用药途径，用不正确的药物剂量或浓度，剂型、用药途径，用药次数，用药次序等，存在禁忌证．已知的过敏反药次数，用药次序等，存在禁忌证．已知的过敏反应，过量的药物治疗等；收方、调配、发药者未能应，过量的药物治疗等；收方、调配、发药者未能发现，依照错误处方调配。发现，依照错误处方调配。处方书写不规范处方书写不规范简写、小数点不明确，用字母．药品的前缀或后简写、小数点不明确，用字母．药品的前缀或后缀来代替药名。缀来代替药名。使用发音酷似的药品名称使用发音酷似的药品名称口述处方或医嘱。护士易发生错误。口述处方或医嘱。护士易发生错误。2.2.调配错误调配错误配方错误配方错误错误调配药品品种，规格，剂量、剂量转换、错误调配药品品种，规格，剂量、剂量转换、剂型及用药途径。剂型及用药途径。标示错误标示错误在药袋，瓶签等上标示姓名、药品名称，规格，在药袋，瓶签等上标示姓名、药品名称，规格，用法，用量时写错。用法，用量时写错。发药错误发药错误发药时交待不清，使患者服用错误。发药时交待不清，使患者服用错误。药物配制错误药物配制错误药品生产时的错误或使用前的操作错误，包药品生产时的错误或使用前的操作错误，包括错误的药物，稀释和混合“括错误的药物，稀释和混合“甲氨蝶呤事件”甲氨蝶呤事件”3.3.药品管理错误药品管理错误药品摆放．储藏不当药品摆放．储藏不当配发过期、失效及理化性质发生改变的药配发过期、失效及理化性质发生改变的药物。物。“刺五加注射液事件”“刺五加注射液事件”患者太多、工作量大，药房环境嘈杂、无关人员患者太多、工作量大，药房环境嘈杂、无关人员出入频繁干扰，纪律松散，上班接电话、聊天。出入频繁干扰，纪律松散，上班接电话、聊天。专业素质差专业素质差未经过严格药学专业训练及教育，配发药未经过严格药学专业训练及教育，配发药不按操作规程进行检查，核对。不按操作规程进行检查，核对。患者依从性错误患者依从性错误患者作出拒绝接受药物治疗或随意减少、患者作出拒绝接受药物治疗或随意减少、增加剂量等不适当的行为。增加剂量等不适当的行为。WhatisDIs?WhatisDIs?药物相互作用药物相互作用（（druginteractions,DIsdruginteractions,DIs）：）：同时或在一定时间内先后应用两种或两种以上药物同时或在一定时间内先后应用两种或两种...
