抗癫痫药的合理应用.ppt

1 抗癫痫药物的合理应用抗癫痫药物的合理应用 2 基本概念基本概念 癫痫发作癫痫发作（epileptic seizure）：癫痫发作是指脑神经癫痫发作是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象 癫痫癫痫（epilepsy）：癫痫是一种脑部疾患癫痫是一种脑部疾患，特点是持续特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生并出现相应的神经生物学物学、认知认知、心理学以及社会等方面的后果心理学以及社会等方面的后果。诊断癫诊断癫痫至少需要一次的癫痫发作痫至少需要一次的癫痫发作。（2005年国际抗癫痫联年国际抗癫痫联盟盟）3 基本概念基本概念 新的癫痫定义具有三个要素：新的癫痫定义具有三个要素：1.至少一次的癫痫发作至少一次的癫痫发作 2.反复癫痫发作的倾向及易感性反复癫痫发作的倾向及易感性 3.有相应神经生物学有相应神经生物学认知认知心理及社会等方面的影响和障碍心理及社会等方面的影响和障碍 总结：癫痫是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常总结：癫痫是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常具自限性的异常放电所导致的综合征。以反复、发作性、短暂性、通常为刻具自限性的异常放电所导致的综合征。以反复、发作性、短暂性、通常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。板性的中枢神经系统功能失常为特征。癫痫的病因癫痫的病因 新生儿及新生儿及 婴儿期婴儿期 先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、遗传代谢性先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、遗传代谢性疾病、皮质发育异常所致的畸形及特发性疾病、皮质发育异常所致的畸形及特发性 儿童以及儿童以及 青春期青春期 特发性（与遗传因素有关）、先天以及围产期因素（缺氧、窒特发性（与遗传因素有关）、先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、中枢神经系统感染、脑发育异常等息、头颅产伤）、中枢神经系统感染、脑发育异常等 成人期成人期 头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性因素等头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性因素等 老年期老年期 脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等 癫痫的流行病学癫痫的流行病学 癫痫的流行病学癫痫的流行病学 癫痫的药物治疗和发作预后癫痫的药物治疗和发作预后 癫痫的流行病学癫痫的流行病学 停药后复发的情况停药后复发的情况 一项基于人群的长期研究显示，在停止药物治疗后，癫痫的 5 年终点缓解率为 61%。因此，对于已有 2 年或 2 年以上无癫痫发作的患者而言，可以尝试减停药物。在减药过程中或停药后，癫痫复发的风险从 12%至 66%不等。荟萃分析显示，停药后 1 年和 2 年的复发风险分别为 25%和 29%。在停药后 1 年和 2年时，保持无发作的患者累积比例在儿童中分别是 66%-96%和 61%-91%，而在成人中则分别是 39%-74%和 35%-57%，说明成人癫痫要比儿童癫痫的复发率高。复发比例在停药后 12 个月内最高（尤其是前 6 个月），随后逐渐下降。8 癫痫治疗的目标癫痫治疗的目标 终极目标终极目标 确保癫痫病人拥有尽可能好的生活质量确保癫痫病人拥有尽可能好的生活质量 首要目标首要目标 控制和减少发作控制和减少发作 9 癫痫药物治疗的一般原则癫痫药物治疗的一般原则 何时开始治疗何时开始治疗 如何治疗如何治疗 癫痫发作药物治疗癫痫发作药物治疗 癫痫发作即刻处理癫痫发作即刻处理 癫痫持续状态的药物治疗癫痫持续状态的药物治疗 10 何时开始治疗何时开始治疗 癫痫一旦确诊，均应及时应用抗癫痫癫痫一旦确诊，均应及时应用抗癫痫药物控制发作药物控制发作 但是对但是对首次发作首次发作,发作有诱发因素发作有诱发因素或或发发作很稀少者作很稀少者，均应酌情考虑，均应酌情考虑 目前总的原则目前总的原则 11 何时开始治疗何时开始治疗 癫痫的诊断癫痫的诊断是否是否明确，对可疑病例给抗癫痫药明确，对可疑病例给抗癫痫药试验治疗是不正确的试验治疗是不正确的 需要估计反复发作的机会及需要估计反复发作的机会及长期口服长期口服抗癫痫抗癫痫药药物的毒副作用物的毒副作用 癫痫发作是否有诱发因素癫痫发作是否有诱发因素 对于对于新就诊新就诊的病人，在开始治疗前应慎的病人，在开始治疗前应慎重考虑以下一些因素重考虑以下一些因素 12 13 何时开始治疗何时开始治疗 应确定是否为癫痫性发作应确定是否为癫痫性发作 是否为真正首次发作，家属时常忽略此次明显是否为真正首次发作，家属时常忽略此次明显发作前的一些较轻的发作发作前的一些较轻的发作 应全面考虑其再次发作的危险以及用药物治疗应全面考虑其再次发作的危险以及用药物治疗的利弊的利弊 对于对于首次癫痫样发作首次癫痫样发作的病人的病人,应慎重考虑应慎重考虑以下一些因素以下一些因素 14 以下情况可以暂时不用抗癫痫药治疗以下情况可以暂时不用抗癫痫药治疗 首次非诱发性发作，脑电图正常，找不到病因者首次非诱发性发作，脑电图正常，找不到病因者 发作有诱因，如酒精戒断、药物成瘾者发作有诱因，如酒精戒断、药物成瘾者 在急性疾病中的发作，如高烧、低血糖等在急性疾病中的发作，如高烧、低血糖等 妊娠中出现首次发作，注意是否有妊娠合并症妊娠中出现首次发作，注意是否有妊娠合并症 合并有血液、肝、肾疾病的首次发作者合并有血液、肝、肾疾病的首次发作者 首次癫痫样发作的处理原则首次癫痫样发作的处理原则 15 首次癫痫样发作的处理原则首次癫痫样发作的处理原则 以下情况应给予抗癫痫药物治疗以下情况应给予抗癫痫药物治疗 首次发作无诱因，既往有首次发作无诱因，既往有FC或癫痫家族史者或癫痫家族史者 脑电图有明确癫痫样放电者脑电图有明确癫痫样放电者 临床特点提示某些临床特点提示某些特殊综合症特殊综合症 有明确病因者，如灰质发育异常、颅内血管畸形有明确病因者，如灰质发育异常、颅内血管畸形 首次发作呈惊厥持续状态或呈簇状发作者首次发作呈惊厥持续状态或呈簇状发作者 虽然病情符合上述可以暂不用药的条件，但家长或本人强虽然病情符合上述可以暂不用药的条件，但家长或本人强烈要求用药烈要求用药者者 16 癫痫治疗的一般原则癫痫治疗的一般原则 何时开始治疗何时开始治疗 如何治疗如何治疗 癫痫发作药物治疗癫痫发作药物治疗 癫痫发作即刻处理癫痫发作即刻处理 癫痫持续状态的药物治疗癫痫持续状态的药物治疗 17 如何治疗如何治疗 选择哪种选择哪种抗癫痫药物抗癫痫药物 药物的使用方法和剂量的调整药物的使用方法和剂量的调整 首次单药治疗失败怎么办首次单药治疗失败怎么办 癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停 癫痫的常用药物癫痫的常用药物 传统传统AEDsAEDs物物 新型新型AEDsAEDs物物 卡马西平（CarbamazepineCBZ)非氨脂（FelbamateFBM)氯硝西泮（ClonazepamCZP)加巴喷丁（GabapentinGBP)乙琥胺（EthosuximideESM)拉莫三嗪（LamotrigineLTG)苯巴比妥（PhenobarbitonePB)左乙拉西坦（LevetiracetamLEV)苯妥英钠（PhenytoinPHT)扑痫酮（PrimidonePRM)奥卡西平（OxcarbazepineOXC)替加宾（TiagabineTGB)丙戊酸钠（Sodium valproateVPA)托吡酯（TopiramateTPM)氨己烯酸（VigabatrinVGB)唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）红色字体药物为国内尚未上市药物！红色字体药物为国内尚未上市药物！常用抗癫痫药物作用机制常用抗癫痫药物作用机制 传统传统AEDsAEDs 电压依赖性的电压依赖性的 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 增加脑内增加脑内 或突触的或突触的GABAGABA水平水平 选择性增强选择性增强GABAAGABAA介导的作用介导的作用 直接促进氯离直接促进氯离子的内流子的内流 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 其它其它 卡马西平卡马西平？（L L型）型）苯二氮卓类苯二氮卓类 苯巴比妥苯巴比妥？苯妥英钠苯妥英钠？扑痫酮扑痫酮 丙戊酸钠丙戊酸钠？（T T型）型）新型新型AEDsAEDs 非氨脂非氨脂 （L L型）型）加巴喷丁加巴喷丁？（N N型，型，P/QP/Q型）型）？拉莫三嗪拉莫三嗪 （N N，P/QP/Q，R R，T T型）型）左乙拉西坦左乙拉西坦？（N N型）型）奥卡西平奥卡西平？（N N，P P型）型）替加宾替加宾 托吡酯托吡酯 （L L型）型）氨己烯酸氨己烯酸 唑尼沙胺唑尼沙胺？（N N，P P，T T型）型）常用抗癫痫药物的药代动力学常用抗癫痫药物的药代动力学 21 抗癫痫药物抗癫痫药物的选择的选择 发作类型发作类型及综合征分类是合理选药及综合征分类是合理选药的基础的基础。总原则总原则 22 癫痫药物选择指南：基于发作类型癫痫药物选择指南：基于发作类型 （NICE guideline 2004NICE guideline 2004）一线用药一线用药 二线用药二线用药 其他用药其他用药 避免用药避免用药(可能加重）可能加重）GTCS LTG,VPA,TPM CBZ,CLB,CZP,LEV,OXC AZM,PB,PHT,PRM*TGB,VGB Absence ESM,VPA CLB,CZP,LTG,TPM CBZ,GBP,OXC,TGB,VGB Myoclonic VPA,TPM CLB,CZP,LTG,LEV,Piracetam 同上同上 Tonic,Atonic LTG,VPA CLB,CZP,LEV,TPM AZM,PB,PRM*CBZ,OXC,PHT Partial (SPS,CPS,SGE)CBZ,LTG,OXC,VPA,TPM CLB,GBP,LEV,PHT,TGB AZM,CZP,FBM,PB,PRM*23 ILAE Guidelines for Initial MonotherapyILAE Guidelines for Initial Monotherapy (ILAE2001)(ILAE2001)部分部分/继发全面性发作继发全面性发作 传统药物传统药物 CBZ，VPA，PHT 新一代药物新一代药物 TPM 全面性发作全面性发作 传统药物传统药物 VPA，CBZ 新一代药物新一代药物 TPM，LTG ABS 传统药物传统药物 ESM，VPA 新一代药物新一代药物 LTG，TPM JME 传统药物传统药物 VPA 新一代药物新一代药物 LTG，TPM LGS 一线药物一线药物 TPM，LTG，FBM 二线药物二线药物 BZDs，VPA，VGB，ZNS，PB IS 一线药物一线药物 ACTH，VPA，VGB 二线药物二线药物 TPM，LTG，ZNS，BZDs，VitB6 24 新型AEDs 添加治疗成人部分性癫痫 单药治疗部分性癫痫 原发性全面性癫痫 症状性全面性癫痫 儿童部分性癫痫 加巴喷丁 X X X 拉莫三嗪 X 托吡酯托吡酯 替加宾 X X X X 奥卡西平 X X 左乙拉西坦 X X X X 唑尼沙胺 X X X X Neurology 2004;62:1252-60.Neurology 2004;62:1261-73.注：ANN，美国神经科学院；AES，美国癫痫协会 AAN Guidelines AAN Guidelines 25 抗癫痫药可能加重的发作类型抗癫痫药可能加重的发作类型 抗癫痫药抗癫痫药 加重发作的癫痫类型加重发作的癫痫类型 卡马西平卡马西平 失神发作、肌阵挛发作、儿童良性外侧裂癫痫失神发作、肌阵挛发作、儿童良性外侧裂癫痫 苯妥英苯妥英 失神发作、肌阵挛发作失神发作、肌阵挛发作 拉莫三嗪拉莫三嗪 儿童良性外侧裂癫痫、肌阵挛发作儿童良性外侧裂癫痫、肌阵挛发作 苯巴比妥苯巴比妥 大剂量可加重失神发作大剂量可加重失神发作 苯二氮卓类苯二氮卓类 强直发作、强直发作、L L-GG综合征、综合征、WestWest综合征综合征 加巴喷丁加巴喷