抗抑郁药的合理选择1.ppt

抑郁症及药物治疗 平顶山市第二人民医院平顶山市第二人民医院 神经内三科神经内三科 周世芮周世芮 抑郁症可以表现为单次或反复多次的抑郁发作，以下是抑郁发作的主要表现。1.主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。轻者闷闷不乐、无愉快感、兴趣减退，重者痛不欲生、悲观绝望、度日如年、生不如死。典型患者的抑郁心境有晨重夜轻的节律变化。在心境低落的基础上，患者会出现自我评价降低，产生无用感、无望感、无助感和无价值感，常伴有自责自罪，严重者出现罪恶妄想和疑病妄想，部分患者可出现幻觉。2.思维迟缓 患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉“脑子好像是生了锈的机器”，“脑子像涂了一层糨糊一样”。临床上可见主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，对答困难，严重者交流无法顺利进行。3.意志活动减退 患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，常独坐一旁，或整日卧床，闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重时连吃、喝等生理需要和个人卫生都不顾，蓬头垢面、不修边幅，甚至发展为不语、不动、不食，称为“抑郁性木僵”，但仔细精神检查，患者仍流露痛苦抑郁情绪。伴有焦虑的患者，可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等症状。严重的患者常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及自责自罪、缺乏自信心可萌发绝望的念头，认为“结束自己的生命是一种解脱”，“自己活在世上是多余的人”，并会使自杀企图发展成自杀行为。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。4.认知功能损害 研究认为抑郁症患者存在认知功能损害。主要表现为近事记忆力下降、注意力障碍、反应时间延长、警觉性增高、抽象思维能力差、学习困难、语言流畅性差、空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退。认知功能损害导致患者社会功能障碍，而且影响患者远期预后。5.躯体症状 主要有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛、性欲减退、阳痿、闭经等。躯体不适的体诉可涉及各脏器，如恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗等。自主神经功能失调的症状也较常见。病前躯体疾病的主诉通常加重。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒23小时，醒后不能再入睡，这对抑郁发作具有特征性意义。有的表现为入睡困难，睡眠不深；少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲减退不一定成比例，少数患者可出现食欲增强、体重增加。抗抑郁药的分类及发展抗抑郁药的分类及发展 1950 1960 1970 1980 1990 2000 单胺氧化酶抑制剂 非选择性抗抑郁药 选择性5-HT重摄取抑制剂 5-HT和NE重摄取抑制剂 5-HT和特异性NE重摄取抑制剂 三环类TCA MAOI NaSSA SSRI SNRI 新型抗抑郁药 丙米嗪、地昔帕 明、阿米替林、多塞平 苯环丙胺、苯乙 肼、吗氯贝胺 氟西汀、帕罗西 汀、西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明 文拉法辛、度洛西汀 米氮平 常用抗抑郁药 三环类三环类TCA：丙米嗪（米帕明）、地昔帕明、阿米替：丙米嗪（米帕明）、地昔帕明、阿米替林（依拉维）、多塞平（多虑平）林（依拉维）、多塞平（多虑平）作用机制：非选择性单胺摄取抑制剂，主要抑制作用机制：非选择性单胺摄取抑制剂，主要抑制NE和和5-HT的再摄取的再摄取 常见不良反应：大多数常见不良反应：大多数TCA具有抗胆碱作用，引起口具有抗胆碱作用，引起口干、便秘、排尿困难等，此外，干、便秘、排尿困难等，此外，TCA还阻断还阻断1肾上腺肾上腺素受体和素受体和H1受体而引起过度镇静受体而引起过度镇静.丙米嗪丙米嗪 治疗抑郁症，遗尿症，焦虑和恐惧，治疗抑郁症，遗尿症，焦虑和恐惧，对伴有焦虑的抑郁症患者疗效显著。对伴有焦虑的抑郁症患者疗效显著。多塞平多塞平 作用与丙米嗪类似，与丙米嗪相比，作用与丙米嗪类似，与丙米嗪相比，抗抑郁作用弱，抗焦虑作用强，镇静作用和抗抑郁作用弱，抗焦虑作用强，镇静作用和对血压的影响较强，但对心脏影响较小。对对血压的影响较强，但对心脏影响较小。对伴有焦虑症状的抑郁症疗效最佳。伴有焦虑症状的抑郁症疗效最佳。常用抗抑郁药常用抗抑郁药 选择性选择性5-HT重摄取抑制剂（重摄取抑制剂（SSRI）SSRI是目前临床应用较多的新型抗抑郁药 优点：对各种抑郁发作均有效 很少引起镇静作用，也不损害精神运动功能 对心血管和自主神经系统功能影响小 抗抑郁抗焦虑双重作用 患者对一种SSRI无效时，仍可对另一种SSRI有效 心脏毒性作用小，药物过量时相对安全 SSRISSRI代表药物代表药物 五朵金花五朵金花 *氟西汀（百忧解）氟西汀（百忧解）*帕罗西汀（赛洛特）帕罗西汀（赛洛特）*舍曲林（左洛复）舍曲林（左洛复）*西酞普兰西酞普兰 *氟伏沙明氟伏沙明 氟西汀氟西汀 强效选择性5-HT摄取抑制剂，比抑制NE摄取作用强200倍 适应症：各种抑郁症，尤其是老年抑郁症、强迫症、恐惧症及抑郁症的焦虑症状的治疗；神经贪食症 不良反应：恶心，呕吐，静坐不能，头晕头昏，失眠乏力等，但程度均比较轻。半衰期长，适合于维持治疗和预防复发，不会因为漏服12次导致病情波动。用量：一次20mg,一日一次，34周后加量，最大量不超过一日60mg。帕罗西汀帕罗西汀 5-HT再摄取抑制作用最强，高剂量（3040mg）时具有5-HT和NE双重作用。无活性代谢产物 镇静作用最强 起效迅速，比氟西汀快 对焦虑效果较好，是唯一被FDA批准的可用于全部五种主要焦虑障碍的药物 作用谱最广泛，用于治疗其他SSRI无效的抑郁症患者 帕罗西汀帕罗西汀 适应症：抑郁症，强迫症，惊恐发作，社交焦虑症 用法用量：20mg,qd，晨起饭后服用 有M受体阻断的不良反应 特别提示特别提示不与不与TCATCA联用联用 氟西汀或帕罗西汀因抑制CYP2D6，与TCA联用可使TCA水平升高100%-300%而出现TCA中毒 舍曲林舍曲林 适应症：抑郁症，包括伴随焦虑有或无躁狂史的抑郁症；强迫症。明显改善卒中后抑郁症状，并对卒中后神经功能康复和生活质量提高有明显作用。对女性（孕妇除外）和老年抑郁症患者比较适宜 用法用量：50100mg，qd,早或晚服用均可 有DA释放作用，可引起激越 西酞普兰西酞普兰 用于各种抑郁症 尤其适用于躯体疾病并发抑郁且需多种药物合用者，如中风后抑郁 每日20mg60mg一日一次，早晨或晚上单独服用或与食物同服 黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）两种非常有效的化合物组成的合剂。氟哌噻吨-神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛-双相抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋特性。适应症：轻、中度抑郁和焦虑。神经衰弱、心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。用法用量：通常每天2片：早晨及中午各一片；老年病人：早晨服1片即可 曲唑酮曲唑酮 特异性5-HT再摄取抑制剂，无M受体阻断作用，也不影响NE重摄取，对心血管系统无显著影响。较适用于老年或伴心血管疾病的患者。对伴或不伴焦虑的抑郁症均有效 具有镇静作用，适合于夜间给药。50100mg/日，分次服用，饭后服药。癫痫患者中发生抑郁障碍的比例较高，且共病抑癫痫患者中发生抑郁障碍的比例较高，且共病抑郁亦会增加癫痫发作的风险郁亦会增加癫痫发作的风险 建议使用建议使用:不增加发生抽搐风险的抗抑郁药（如文拉法不增加发生抽搐风险的抗抑郁药（如文拉法辛和辛和SSRIs）可以合用或加量抗癫痫药（如卡马西平、丙可以合用或加量抗癫痫药（如卡马西平、丙戊酸盐、拉莫三嗪），因为这些抗癫痫药具有戊酸盐、拉莫三嗪），因为这些抗癫痫药具有心境稳定作用心境稳定作用 建议慎用：建议慎用：TCAs和安非他酮，会降低抽搐发作的阈值和安非他酮，会降低抽搐发作的阈值 抑郁会增加心血管病的发生风险，且心肌梗死后抑郁会增加死亡率 对于有心脏病史的抑郁患者需定期检查心电图、测量血压与心率、询问相关心血管症状，以及必要的心内科会诊 建议使用:比较安全的药物（如SSRIs和安非他酮），尤其是舍曲林已在大样本的临床研究中证实是安全的 避免使用:TCAs和SNRIs等对心血管疾病有影响的抗抑郁药