房颤查房.ppt

左 侧 右 侧1 介入中心1 C162 C192 C173 C203 C184 C214 C225 C265 C236 CCU6 CCU7 其 它 科 室7 其 它 科 室会 议 室 前 台请 各 位 来 宾 遵 照 安 排 就 位房 颤 护理查房 大内科 宋娅琴 看不见的杀手房颤 房颤：是指规则有序的心房活动丧失，代之以快速无序的颤 动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房失去了有效 的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室 结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的 反应。房颤已成了致死和致残的重要危险因素。病理生理：心室律（率）紊乱、心功能受损、心房附壁血栓形 成。ECG表现：正常的P波被大小、形状、时限不等的快速振荡波或 纤维颤动波所取代。心房频率可达到350600次/分。心室率极不规则，通常在150160次/分以下。频率 极快(高于200次/分)的房颤提示存在附加旁路。房颤的分类房颤的分类(时间时间)初发（第一次）复发 持续性 电药 转复 永久性 窦律 自动 转复 阵发性 不能 转复 复发 窦性心律 房颤 房颤的机制 驱动机制：因心房与大血管过渡部位细胞移行，电位不一致，形成心电活动不稳定，导致房颤发生。阵发性房 颤主要为始动机制造成。维持机制：长时间房颤后，心房发生电重构与解剖重构，形成 心房内多子波折返，为持续性房颤的主要机制。终末机制：心房电重构、解剖重构及收缩重构完成，最终形成 慢性（永久性）房颤，目前无理想的 治疗手段。房颤的症状 一般症状：心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕、黑 矇、多尿 严重症状：晕厥 无症状Asymptomatic AF 症状取决于：发作时的心室率、心功能、伴随疾病、房 颤持续时间、患者感知症状的敏感性等。房颤的病因和诱因 心源性：1、老龄化（占）2、高血压（占）3、冠心病（占）4、心衰（占）5、风湿性瓣膜病（占）6、心肌病、先心病等。非心源性：急性病症，神经源性，孤立性房颤。房颤发生率及危害 房颤的发生率房颤的发生率 Framingham Study Framingham Study（USAUSA，9090s s）0.3-0.4%ATRIA Study(USA,2001ATRIA Study(USA,2001）0.9%最多见的住院病人心律失常 房颤对病人的危害 血栓并发症血栓并发症 心力衰竭心力衰竭 血液动力学障碍血液动力学障碍 心动过速性心肌病心动过速性心肌病 生活质量(QOL)下降:生理、心理、社会 死亡率增加 治疗困难,医疗费用高 房 颤 的 临 床 观 察 及 治 疗 一、血 栓 栓 塞 的 观 察 1、脑栓塞：突然发生的 颜面、肢体麻木或无力（一侧）意识障碍、言语表述或言语理解困难 单眼或双眼视力变化 行走困难、眩晕、平衡或共济障碍 无明确原因的剧烈头痛 血 栓 栓 塞 的 观 察（2）2、外周动脉栓塞 发病突然，局部剧烈疼痛，远端肢体缺血、缺氧，表面皮肤苍白无汗。3、内脏动脉栓塞：脏器疼痛、相应的症状 4、肺栓塞：症状不典型。房 颤 的抗血栓治疗 血栓栓塞的危险分层 高危：即往有缺血性中风，TIA，体循环血栓栓塞史：年龄 75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病病变；临床 有心脏瓣膜病变，心力衰竭或左室功能受损的证据。中危：年龄6575岁，不伴危险因素：年龄65岁伴有糖 尿病，高血压或血管病变。低危：年龄65岁，不伴有中危或高危因素。抗 血 栓 治 疗 药物治疗：抗凝药：华法林 普通肝素、低分子肝素 抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷 手术治疗：左心耳封堵术和闭合术 药 物 治 疗 华法林 适应症：高危、中危患者。治疗剂量：INR维持在2.03.0，目标值2.5。复律治疗：前3周，后4周用药。阿司匹林 适应症：对华法林有禁忌症，脑卒中的低危患者。治疗剂量：300325mg/d。肝素或低分子肝素 适应症：用于华法林的短期替代疗法或华法林开始前的 抗凝治疗。房 颤 节律的控制 复律的适应症 急性房颤(24-48 hr)慢性房颤 12 月 房颤时症状严重 从未转复过 心房大小 4.5 cm 非风湿性房颤 一、药 物 复 律 ,和类抗心律失常药物（一）7天及7天以内的房颤药物转复 普罗帕酮 I A 胺碘酮 a A 奎尼丁 b B （二）持续时间超过7天的房颤药物转复 胺碘酮 a A 普罗帕酮 b B 奎尼丁 b B 二、非药物治疗 电复律：成 功 率为6590 外科手术：改良迷宫术和左房隔离术。导管消融：左房的线性消融、肺静脉电隔离治疗 起搏预防房颤：起搏时房颤发生少了 房内复律/除颤器。症状的缓解 心功能改善 运动耐量提高 预防血栓 1、节律控制、节律控制 维持困难维持困难(复发率 30-60%/年)AAD副作用：副作用：致心律失常作用，负性肌力，心外脏器毒性 优优 点点 缺缺 点点 窦性心律窦性心律 优点优点 Heart rate(bpm)60 40 20 0 Initial 4 days 2 months 8 months AF 75*SR 80 SR 80 SR 60 30 29 48 52 EF(%)Grogan M.Am J Cardiol.1992;69:1570-1573.房 颤 心室率的控制 AF时心室率快而不规则 运动耐受能力下降 部分病人休息时心室率“正常”,但运动时心室率增加明显,运动耐量下降 心室率控制的标准 目 标：减少和/或消除症状、预防心动过 速性心肌病 标 准：静息时心室率6080次/分，运动时心室率90115次/分。评定方法：24小时动态电电图监测、运动平板试验。控制心室率方法控制心室率方法 一、药物 阻断剂 钙拮抗剂 洋地黄 二、非药物 His-bundle ablation+PM（房室结射频消融造成完全性房室阻滞并安置永久性起搏器）。60 40 20 0 Initial 1 month 4 months 8 months AF 120 AF 70 AF 76 AF 70 Heart rate(bpm)30 40 60 60 EF(%)Primary Rx:digoxin and propranolol Grogan M.Am J Cardiol.1992;69:1570-1573.2、心室率控制、心室率控制.消除急性血流动力学障碍 改善心排血量 提高患者生活质量 提高运动耐量 预防心动过速性心肌病 减少血栓栓塞的机会 优优 点点 心室律不规则 达不到窦性心律的 血流动力学效果 可致严重的心动过缓 房颤仍持续存在，仍需抗凝 缺缺 点点 房颤的治疗 将房颤转复并维持窦性节律;不能恢复并维持窦性节律时控制心室率;预防血栓栓塞。